爱华网过敏性紫癜性肾炎的中医辨证治疗规律的探讨
张德蕴
过敏性紫癜性肾炎患者是以皮肤紫癜、胃肠道出血、关节以及肾损害为特征的综合症，是一种与免疫有关的全身性小血管炎。过敏性紫癜引起的肾损害称为过敏性紫癜性肾炎。临床轻度不一，从单纯的尿检异常至典型的肾炎综合症、肾病综合征甚至肾功能衰竭。血尿是其主要临床表现，大多数患者呈良性，多于数周内痊愈。但也有反复发作或迁延数月、数年。本病多发于儿童及青少年，平均发病年龄5~6岁，但以2~17岁儿童最多，本病发病有一点的季节性。通过30年的临床实践，对其病因治疗谈一下自己的看法和临证体会。
一、中医病名的整理
过敏性紫癜性肾炎属于中医学的：“紫斑”、“血尿”、“肌衄”、“水肿”范畴。紫斑是以血液溢出肌肤之间。皮肤呈现青紫斑点或斑块为临床特征，并且常伴有便血、弱血的一种疾病；血尿则是小便混浊有血液，甚至有血块的病症，小便可呈淡红色；水肿则是由于气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛滥于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床特征的病症。上述基本的病症符合现代医学过敏性紫癜性肾炎的临床表现。
二、病因病机的探讨
1.中医认为：过敏性紫癜性肾炎是由于素有血热内蕴，外感风邪；或过食燥热荤腥鱼虾之物；或因药物过敏。加之本身秉体不受，以致正邪相争，毒邪郁而化热，扰动血络，血得热则迫血妄行，外溢肌肤则发为紫癜；内渗于里，迫于胃肠中焦，气机阻遏则腹痛频频，故便血；内侵肾脏，阴虚火旺，损伤肾络，则为血尿、尿浊；气随血脱，则耗血伤气而成淤，气血循行不畅，瘀滞于关节脉络，不通则痛，故关节疼痛；小儿阳常有余，阴常不足，肝肾阴亏，虚火内生，血随活动，血不循经则可见各种出血症候，久则热伤气阴，气阴两亏，或脾肾气虚，不能固涩，晚期可导致脾肾两虚，浊邪内停而成尿毒之重症。
2、现代医学则引起过敏性紫癜的病因则以感染（如细菌如β溶血性链球菌感染引起的呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热及其他局灶性感染、病毒如麻疹、水痘、风疹等）、食物（如鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等）、药物（如青霉素、氨苄青霉素、头孢类抗菌素等）以及疫苗接种、昆虫叮咬、寒冷刺激等有关。过敏性紫癜的发病机制至今不完全清楚，但以明确蛋白质及其大分子变应原作为抗原，刺激人体产生抗体（主要为IgG），抗原与抗体两者结合形成抗原-抗体复合物，沉积于小血管和毛细血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞的游走、趋化及一系列炎性介质的释放，引起血管炎症反应。此种炎性反应除见于皮肤、粘膜小动脉及毛细血管外，尚可累及肠道、肾脏及关节腔等部分小血管。最后导致过敏性紫癜性肾炎。
三、按疾病的临床表现和轻重程度采取不同的有效治疗措施
1. 隐匿性肾炎型 此类型的临床特点是无症状性蛋白尿和血尿，其中以血尿为主，本类型占本病的大多数，笔者采用中药治疗效果明显。治疗以清热解毒，凉血止血。方药为张氏凉血解毒清热方：桑叶20克、金银花12克、连翘12克、白茅根30克、牡丹皮12克、紫草12克、生地黄20克、赤芍12克、水牛角丝12克、白花蛇舌草20克、土茯苓20克。血尿加紫竹草15克、芦根12克、莲房炭20克、小蓟20克、蛋白尿加金蝉花12克、猪苓20克、牛蒡子30克；气虚加太子参30克、黄芪30克、淮山药12克；阴虚加龟板20克、鳖甲20克、旱莲草12克、玄参12克；关节疼痛加五加皮12克、秦艽12克、木瓜10克；腹痛加白芍20克、木瓜10克。水煎，一日一剂，分多次服用。
2. 急性肾炎型 此类型主要以浮肿、高血压为主要表现，治疗此类型的患者以宣肺利水，解毒化瘀为主。方药选择张氏宣肺解毒化瘀汤加减：荆芥12克、防风12克、桑白皮12克、桑叶12克、土茯苓30克、蝉蜕12克、石苇12克、龙葵30克、益母草30克、玉米须20克、萹蓄20克。血尿加三七粉6克、荠菜花20克、萱麻根20克、小蓟30克、藕节12克；皮肤紫癜加牡丹皮12克、紫草12克、地肤子12克、赤芍12克；蛋白尿加黄芪30克、牛蒡子20克。水煎，一日一剂，分两次口服。
3. 慢性肾炎型 这类病人病情迁延，治疗效果不佳，反复出现蛋白尿、血尿、高血压为主要的临床表现，缓慢出现肾功能损害。治疗以活血利尿，解毒化湿为主。方药选用张氏活血利尿方：丹参20克、黄芪30克、益母草30克、赤芍12克、地龙12克、金蝉花10克、茯苓30克、猪苓20克、玉米须20克、当归30克、赤芍20克、蒲公英30克、白花蛇舌草30克。蛋白尿加太子参30克、牛蒡子20克；血尿加莲房炭12克、杜仲炭12克、三七10克、萱麻根12克、荠菜花20克；高血压加罗布麻10克、双钩藤20克、莱菔子12克；肾损害加何首乌20克、黄精12克、鳖甲12克。水煎，一日一剂，分多次口服。
4.肾病综合征型过敏性紫癜性肾炎肾病综合征型小儿少见，多见于成人，目前应用激素治疗，仍然有一定的争议，笔者采用中药治疗效果满意。治疗采用活血化瘀，健脾利湿。方用张氏温肾化湿方：巴戟天12克、杜仲12克、茯苓30克、黄芪30克、苍术12克、焦白术12克、山药20克、陈皮12克、猪苓30克、蝉蜕12克、牛蒡子30克、益母草30克、丹参30克、水蛭6克、地龙12克、旱莲草12克。浮肿加倒扣草30克、鹿含草20克、生姜皮12克、大腹皮12克；高血压加莱菔子12克、双钩藤20克、罗布麻12克。水煎，一日一剂，分多次口服。以上是笔者在长期的医疗实践中，按西医分型进行治疗，每个证型有相应的处方，及加减，临床效果满意。
四、在临床实践中，按病情由表到里病理变化规律，进行辨证论治，及方药运用体会
1.风热夹瘀：发生于病变的初期，发热，皮肤紫癜，伴有腹痛，关节痛，大便出血，舌苔薄黄，舌质红，脉浮滑数。治以散风祛邪，清热解毒。银翘散和清营汤加减：双花10克、连翘10克、芥穗6克、薄荷6克、芦根20克、牛蒡子10克、水牛角30克、生地15克、黄连9克、竹叶6克、牡丹皮12克、玄参12克、麦冬20克。加减：搔痒加防风10克，僵蚕10克、地肤子15克、紫草12克、赤芍12克；便血加槐花12克、侧柏叶12克；血尿加生地榆10克、荠菜花20克、莲房炭12克；蛋白尿加金蝉花10克、猪苓30克、黄芪30克。水煎服，一日一剂，分多次口服。
2. 阴虚内热：过敏性紫癜中后期，紫癜不明显，口舌干燥，手足心热。咽干咽痛，有不同程度的镜下血尿及蛋白尿，舌苔薄黄，舌质红，脉细数或弦细。治以滋阴补肾，清热凉血。知柏地黄汤和茜根散加减：知母20克、黄柏12克、生地12克、山萸肉12克、牡丹皮12克、茜草12克、侧柏叶12克、黄芩10克、阿胶10克、甘草10克、旱莲草12克。加减：尿血加仙鹤草12克、生地榆15克、荠菜花12克；小便灼热加竹叶10克、灯芯3克、黄柏12克；咽干加玄参20克、锦灯笼6克、青果12克；紫癜明显加当归12克、川芎12克、荆芥12克；便血加槐角10克、白茅根12克；腹痛加白芍30克、木香6克。水煎服，一日一剂，分多次口服。
3. 脾肾气虚：此证为本病的后期，证见疲乏无力，纳少便溏，脘腹胀满，腰膝酸软，尿少，以蛋白尿为主，少量的红细胞，舌苔薄白，舌体有齿痕，脉细弱或缓弱。治以健脾补肾，摄血。香砂六君子汤和归脾汤加减 党参30克、白术12克、茯苓12克、炙甘草10克、木香6克、砂仁3克、当归20克、黄芪30克、香附12克、佛手12克。加减：气虚伴有蛋白尿重用黄芪30克、党参30克；腹胀加佛手10克、香附10克；纳差加鸡内金12克，焦山楂10克；血尿加杜仲炭10克、大黄炭12克、莲房炭12克。
4 .气虚血瘀：本型是本病的后期，颜面及全身水肿，头晕，神疲乏力，易于外感，大便溏薄，有镜下血尿及蛋白尿，紫癜反复出现，舌体肥胖，有齿痕。脉细滑或弦滑。治以益气活血，消肿利水。防己黄芪汤和四物汤加减：黄芪30克、当归30克、白芍12克、白术12克、茯苓24克、泽泻20克、川芎12克、水蛭6克、泽兰30克、赤芍12克。加减：水肿明显加黄芪60克、车前子20克、冬瓜皮30克；血瘀加益母草30克、丹参30克、紫草12克；便溏加补故纸10克、吴萸10克；血瘀加桃仁12克、红花12克；肾功能不全加柴胡12克、黄芩12克、酒大黄30克、六月雪30克。水煎，分多次口服。
5. 气阴两虚：本病的后期，证见疲乏无力，纳食减少，手足心热，咽干，咽燥，大便干结，睡眠较差，以红细胞为主，舌苔薄黄，舌质红，脉洪数。治以益气养阴。参芪地黄汤加减：西洋参12克、黄芪30克、生地20克、山萸肉12克、丹皮12克、茯苓12克、泽泻12克、沙参12克、枸杞子12克。加减：大便干结加当归20克，肉苁蓉20克；睡眠差加茯神20克、炒枣仁30克、百合20克；血尿加荷叶12克、藕节12克、三七10克、旱莲草30克；蛋白尿加太子参30克、蝉蜕12克、猪苓30克、玉米须20克。水煎，分多次口服。
6. 肝肾阴虚：本证加用本病的后期，伴有慢性肾功能不全，证见腰腿酸痛，口干咽燥，大便干结，头晕，头痛，苔薄黄，脉弦细。治以滋补肝肾。杞菊地黄汤和二至丸加减枸杞子20克、菊花12克、熟地20克、生地12克、山萸肉12克、山药12克、丹皮12克、茯苓12克、女贞子12克、吐丝子20克、旱莲草30克。加减：腰腿酸痛加吐丝子20克、杜仲10克、牛膝12克；头痛加牡蛎30克、旱防己10克；血尿加女贞子20克、旱莲草20克、仙鹤草20克、紫竹草20克、三七10克；蛋白尿加黄芪30克、牛蒡子30克、穿山龙10克、石苇12克。水煎，分多次口服。
过敏性紫癜性肾炎的各个阶段共同特点都是以血瘀为主，血瘀阻络是本病的病理基础，病因多为外邪入侵，如风热湿毒，当禀赋不足或久病正虚是而致病。治疗活血化瘀，祛邪扶正贯穿始终。在以上的各个类型中都贯穿活血化瘀为基本法则，并且应用于这个病程中。又该病往往由于某些感染而诱发。故在祛邪中应重视清热解毒。清热解毒，活血化瘀的中药有控制感染抑制免疫的作用。由于热毒最易耗伤阴液，多导致气阴两虚。所以在扶正中应注重益气养阴，健脾补肾，而少用补肾温阳之品。以上只是笔者在治疗本病的一些体会，为治疗过敏性紫癜性肾炎的治疗开辟新途径。
