爱华网大家好，我是郝医生。
之前我说过，内异症、输卵管阻塞和多囊卵巢是妇科生殖科临床医生必须要全面掌握的疾病，既是因为它们的危害性、多发性，又是因为它们的复杂性。
这一讲，我来和大家一起探讨多囊卵巢综合征，这是常见的妇科内分泌和代谢紊乱性疾病，也是妇科门诊的重点难点。
多囊卵巢恐怕大家都听说过，临床上主要是月经稀发、闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮、脱发等多种表现的一个综合征。
这个病是1935年才被命名的疾病，它的发病机制目前还不完全清楚，一般从青春期开始发病，高发年龄是16～31岁，由于诊断标准不统一，发病率据估计有5％～10％，这是学术界都认可的一个比例，实际上还没有真正的大样本统计，只是估计。根据这个估计，全中国有着庞大的患者群，大约有600万～1200万多囊卵巢患者。这个病，在20～30年前发病率是比较低的，近些年发病率有不断上升的趋势。我自己也有亲身感受，我接诊的病人中，从单个疾病上来看数量，多囊卵巢病人是最多的。
据文献统计，多囊卵巢占无排卵性不孕症的50%～70%，妇科内分泌门诊量的20％～60％，占继发性闭经妇女的30％，占辅助生殖技术助孕病人的50％。为什么发病率有这么一个大的波动范围，主要由于诊断标准不统一，过去有各种各样的诊断标准，包括睾酮水平来诊断，卵巢的形态学改变来诊断，包括LH/FSH的比值来诊断，诊断标准的不统一造成了患病率的不统一。
直到2003年，欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家，在鹿特丹会议上，终于拟定了一个诊断的标准，也就是常说的三选二，在我们国家，虽然中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，但直到一年以后的2007年三亚会议，才达成了共识，基本认可了多囊卵巢综合征的鹿特丹诊断标准和我们国家的治疗专家共识。
这个诊断标准就是：稀发排卵或无排卵；卵巢多囊性改变；临床或者实验室检查有高雄激素改变；这就是常说的三选二，我稍微解释一下：
稀发排卵或无排卵，在临床上的表现也就是稀发月经或者继发性闭经，没有月经当然没有排卵了，但是，个别人有规律的月经，通过排卵监测，并不一定会有排卵，没有排卵的卵巢中小卵泡的存在也就构成了多个囊泡；关于稀发月经，大家知道，正常的月经周期21～35天，那么，长于35天的月经周期，就是月经稀发；
第二个诊断标准就是卵巢的多囊性改变，就是超声下小卵泡围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，常说的项链征，多囊性改变的诊断标准跟过去的诊断标准是差不多的，但是特别规定了一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢增大，卵巢体积≥10 ml；不是原先的一个B超的切面大于10个，虽然与原先差不多，但稍有改动；
实际上，最大的变化在于第三个标准，也就是临床或者实验室检查有高雄激素改变；大家注意，第三条从表面上看起来好像跟原来的诊断标准没有很大的不同，但是这里面有一个或者，或者这两个字，也就是说不管它是临床上有高雄激素表现，还是实验室检查有高雄激素表现，都可以算作是雄激素增高。
那么这三条里头具备两条，三选二，就可以作出诊断，当然在雄激素高的这些人当中还需要除外其他引起高雄激素血症的原因。
这个病之所以直到近年才统一了标准，因为这个病很特别，也就是具有高度的异质性。什么叫异质性，也就是说，虽然很多人都得了多囊卵巢综合征，但不管是临床表现还是实验室检查、辅助检查，只要是不同的个体，它的表现都不一样，这在多囊患者的身上表现的淋漓尽致，几乎没有一种临床表现是所有人共有的，这跟我们熟知的其他疾病有很大的区别，比如疟疾，连皇帝得了也得忽冷忽热的打摆子；急性喉炎，都说不出话来；急性膀胱炎，都有程度不同的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征；急性阑尾炎，都有剧烈的腹痛和压痛反跳痛，等等。但这个多囊，不是这样，没有一种临床表现是所有的患者都共有的，比如我们刚才提到的多毛，有60％的患者有，其他的40％患者会很正常；会有45％～65％的患者有痤疮；会有7％～28％的人月经规律，会有10％～30％的患者没有多囊的改变；肥胖的发生率也是仅仅占了一半，40％～60％，不是所有的患者都肥胖等。因此，多囊的临床症状很多，有可能这个患者是这几样，那个患者是那几样，很少有完全重样的，根据这个特点，在治疗上也就是提倡采取个性化的治疗康复方案，不能一百个人一个药方。
异质性是多囊卵巢的第一个特点。
多囊卵巢的第二个特点，就是不能完全治愈。由于这个病虽然确切的遗传病因不是很清楚，但学术界都认为这是一种遗传性疾病，多基因遗传性疾病，我们知道遗传性疾病是终身携带的，一般都不好治，不能从根本上治愈。但如果在医生的正确指导下，从生活到保健到用药，长期控制的好的话，就和正常人没有什么差别，大家了解乙肝，如果仅仅是乙肝的健康携带者，生活和常人是没有什么差别的。
多囊卵巢也是，如果控制得好，与常人没有差别。如果控制得不好，也就是找的医生不是很内行，或者不遵照医生的医嘱，或者把一些辅助治疗作为主要治疗方式，这个病就会进行性加重。这也是在这个病不进行及时正确干预的情况下的第三个特点，就是进行性加重。前面我们已经讲过一个从症状上，明显的进行性加重的疾病，就是子宫内膜异位症，总是这个季度要重于上个季度。
多囊卵巢的进行性加重，还是很严重的，也就是多囊的远期并发症是很严重的，一个就是代谢紊乱综合症，包括糖代谢异常和脂代谢异常，糖代谢异常会导致糖尿病的发生，而脂代谢异常会导致心血管疾病，会导致冠心病；还有一个远期并发症就是子宫内膜癌，当然，这个病长期存在以后，长期仅仅有雌激素的刺激，由于很少排卵，缺乏孕激素的保护，尤其是40岁以上的女性，容易发生子宫内膜癌，当然由于异质性的存在，有一部分40岁以上的患者，月经失调现象和高雄激素血症会逐渐趋于正常。
异质性、终身性、进行性这就是多囊卵巢的主要特点。
一，多囊卵巢综合征的病因
了解病因是了解疾病临床演变和治疗预防的第一步。遗憾的是，多囊卵巢的病因迄今为止，还不是完全清楚。但临床流行病学的资料显示，它的家庭聚集现象提示遗传因素，在多囊的发病中起着重要的作用。
文献显示，多囊卵巢直系亲属中母亲和姐妹患多囊卵巢的机率分别是24％和32％，远远高于一般人群5％～10％的发病率。近50％的多囊患者的姐妹以及兄弟的血睾酮水平升高，男性雄激素增高，也就是容易30岁以前头发早秃，提示高雄激素是主要特征。遗传发病的方式大多符合常染色体显性遗传病的遗传方式，结合患者的高度异质性，也有学者发现一部分患者属于X－连锁显性遗传，也有的属于多基因遗传。
同时也有研究表明，女性暴露于环境内分泌干扰物，是多囊卵巢发病的高危因素。所谓的环境内分泌干扰物，也就是干扰人体的激素功能，引起人群可逆性或不可逆性生物学效应的环境化合物。比如塑料制品焚烧产物的二恶英、厨房油烟中的双酚A、使用一次性塑料杯喝水及居住室或工作室近期装潢史。
个人生长发育史，包括胎儿的时候在宫内高雄激素环境、低出生体重或高出生体重、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能与多囊卵巢的发病也有一定的联系。
因此，目前比较一致的观点是认为，多囊卵巢是由多个遗传关键基因导致的、遗传因素与环境因素共同作用或相互作用的疾病。
二，多囊卵巢综合征的发病机制
既然多囊卵巢是遗传与环境综合作用的结果，那么它通常的发病机制是怎样的呢？
这个问题也困扰我好多年，有可能很多内分泌专家到现在也一直被困扰着，研究的人员都知道，雄激素过高是多囊卵巢的核心，肾上腺、垂体下丘脑、胰岛素抵抗、卵泡膜细胞等都可以导致雄激素升高，但谁先谁后，谁是因谁是果，是先有鸡还是先有蛋，没有统一的解释，于是我检索过很多的国内外文献，现在大家认为多囊卵巢起源于青春期前后，这是没有争议的。
我是这样理解的。青春期的发动，我们知道，首先是从肾上腺机能初现开始，肾上腺机能初现是指，自6～8岁左右肾上腺开始分泌肾上腺雄激素并逐渐增加的这么一个过程，它和性腺机能初现是独立的、分开的，不同的成熟过程。
8、9岁之前，有一部分女孩会出现阴毛生长，当然不是那种成人化的阴毛，是在阴阜部位毛茸茸的稀疏、颜色较浅的阴毛，这叫阴毛早现，并不是我们通常所指的性早熟，与性早熟没有关系，仅仅是单纯的阴毛早现，除了这个其他的都正常，也不影响身高发育。这些阴毛早现的女孩，根据调查统计，青春期后有45％的女孩会成为多囊卵巢患者，如果在阴毛早现的时候查查血，应该会发现肾上腺来源的脱氢表雄酮、雄烯二酮增高。这是回顾性调查中发现最早的多囊卵巢的征象。
也就是说，首先是肾上腺机能初现，引起雄激素的分泌，如果超过正常雄激素分泌水平成为过激的肾上腺机能初现，那这种过激的肾上腺机能初现就会引起高雄激素血症，成为多囊卵巢发展的源泉。
雄激素过高，抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，使得性激素结合球蛋白下降，游离睾酮增加，就会产生多毛、肥胖、痤疮等等这一系列临床表现。
雄激素水平增加，引起脂肪组织芳香化酶活性增高，外周组织转换雌酮增多，雌酮是除了雌二醇之外体内的活性雌激素，这是一方面，另一方面，雄激素水平的增加可以导致性激素结合球蛋白下降。性激素结合球蛋白不光是结合了雄激素，也结合了雌激素。随着性激素结合球蛋白水平下降和雌酮转换增加，游离雌激素水平也会上升。游离雌激素升高一方面可以造成子宫内膜癌的发生率增加，另一方面它可以反馈性的作用于垂体，使得卵泡刺激素水平下降、黄体生成素水平升高。卵泡刺激素的水平降低，导致卵泡不能成熟发育，不能成熟发育的卵泡不能排卵，不能排卵，黄体生成素分泌增加，刺激卵泡膜细胞增生和雄激素的生成。过多的雄激素促使卵泡闭锁，卵巢粒层细胞早期黄素化，生长停止，导致不能排卵，又进一步增加了黄体生成素的分泌、雌酮的增加和性激素结合球蛋白的降低，这样就形成了高雄激素血症的恶性循环。
同时，正常的青春期本身就存在不同程度的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，近期又有学者发现，有半数的多囊患者的发病与胰岛素受体中，丝氨酸磷酸化缺陷有关，这个缺陷导致胰岛素升高，升高的胰岛素与胰岛素样生长因子通过受体作用于卵泡膜细胞，促进雄激素的合成和卵泡的闭锁。这样，又形成了另一个导致多囊卵巢的恶性循环。当然，胰岛素增加也会抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，导致游离雄激素增加，引起肥胖和多毛等。
还有，半数的多囊卵巢患者有体重的明显增加，也就是肥胖，肥胖女性的胰岛素受体是异常的，导致胰岛素分泌增加和胰岛素抵抗，产生高胰岛素血症，高胰岛素血症会导致卵泡膜细胞分泌雄激素的增加、肝脏性激素结合球蛋白的合成降低，游离睾酮水平增高；也会导致黄体生成素的分泌增加，黄体生成素增加，雄激素分泌也会增加；而且肥胖会增加脂肪组织中的芳香化酶的活性，将外周雄激素转换为雌激素，雌激素增加，卵泡刺激素下降，进一步引起不排卵和黄体生成素增加，黄体生成素增加又引起雄激素增加。而雄激素的增加，又会通过促进体内蛋白质合成的作用，加重肥胖；这又形成了一个恶性循环。在肥胖的人里头这个恶性循环发生的更快，更为严重，引起的这种胰岛素抵抗、高雄激素等等，造成的代谢问题也会更加严重。
因此，多囊卵巢可以因为过激的肾上腺机能初现、胰岛素受体丝氨酸磷酸化缺陷以及肥胖引起，可以叠加作用、也可以单独存在，比如雄激素增高引起男性型肥胖、肥胖引起胰岛素利用下降的高胰岛素血症、高胰岛素血症引起雄激素增高；也可以是肥胖诱导胰岛素抵抗，引起高胰岛素血症，高胰岛素血症引起高雄激素血症，高雄激素血症进一步加重肥胖，同样，胰岛素抵抗和高胰岛素血症可以导致肥胖等等。
多囊卵巢就是在这样一个个互为恶性循环的环节中不断被放大、不断被放大，最终出现临床症候群。
三，多囊卵巢综合征的病理生理
我们知道在正常的排卵月经周期中，排卵后，如果没有怀孕，黄体退化，雌激素、孕激素下降到低水平，解除了对卵泡刺激素的负反馈抑制，使得卵泡刺激素上升，刺激一批卵泡发育，激活芳香化酶的活性，使优势卵泡的雄激素环境转化为雌激素占优势。而多囊患者由于没有排卵，雌激素维持在高水平，在卵泡早期雌激素该下降的时候不下降，对卵泡刺激素的负反馈作用导致卵泡刺激素分泌减少，那么，必然导致相应的颗粒细胞发育和芳香化酶的活性都不足，导致月经中期雌激素的变化，不能达到足以诱发LH峰值的高度，这个峰值是触发排卵的，因此不能排卵。
虽然不能排卵，但卵泡刺激素没有被完全抑制，新卵泡还能不断发育，但在高雄激素环境下，都不能发育到成熟和排卵的阶段，这些小卵泡可能持续好几个月，形成直径2~9mm大小不等的囊泡，被增生的卵泡膜细胞包围，在水平比较高LH的刺激下黄素化，这样，一批老的卵泡闭锁后，又被新的一批卵泡所取代，如此反复，恶性循环。卵泡闭锁后，颗粒细胞退化，而卵泡膜细胞在高LH的刺激下增生，形成卵巢基质，卵巢基质越多，睾酮和雄烯二酮生成越多，卵巢变得越来越大，也就导致了恶性循环的高雄激素血症，高雄激素又抑制了性激素结合球蛋白在肝脏的合成，使游离雄激素和雌激素增加，形成了一种相对稳定的、没有周期性变化的、中等水平的雌激素环境。
过去进行的卵巢楔形切除手术，就是通过手术去除过多的卵巢基质，使雄激素水平下降以恢复排卵，卵巢楔形切除就是根据这个道理。
因此，典型的多囊卵巢患者的体内是高雄激素、高雌激素、黄体生成素增加、卵泡刺激素降低、高胰岛素和胰岛素抵抗这样的一个内分泌环境。
长期的恶性循环下的内分泌刺激，使患者的卵巢可增大，当然也有一部分人检查起来接近正常。典型的卵巢增大，是双侧对称性增大，表面皱褶消失，表面看起来是白色珍珠样，富含血管，包膜肥厚，表面积成倍增加，体积可达正常的2～4倍，包膜下含有大小不等的早期发育和闭锁的卵泡，始基卵泡的数量正常，生长和闭锁卵泡的数量加倍，皮质下基质膜细胞的增生显著，导致基质增厚显著，多少年来，大家都误认为增厚的包膜是排卵的机械障碍，而目前认为它是慢性不排卵的结果，是多囊卵巢的形态表现。
四，多囊卵巢综合征的临床表现
多囊卵巢患者的表现，都是因为体内高雄激素、中等水平高雌激素、高黄体生成素、低卵泡刺激素、高胰岛素和胰岛素抵抗这样的内分泌特点导致的。
由于存在临床高度的异质性，也就是个体差异性，多囊卵巢综合征的临床表现是一系列的症候群，也就是月经稀发、月经紊乱、继发性闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮、脱发、黑棘皮等一系列表现。高发年龄是16～31岁，约占90％以上。
其中的月经稀发、月经紊乱、继发性闭经是由于稀发排卵、不排卵引起的，稀发月经居多，少见功血，偶有原发闭经，绝大多数无排卵，少数稀发排卵，排卵后会有黄体功能不全，因此，多囊的患者即使怀孕也容易流产。我国学者有过临床统计，发现多囊卵巢多是青春期发病，初潮年龄正常，有75.9％的患者的月经紊乱开始于月经初潮，其他的1/4，是初潮后最初几年月经规律，数年甚至十数年后发病。
当然，也不是所有的多囊患者都是月经不规则，也有少数月经规则的不排卵患者。
长期的稀发排卵或不排卵就容易引起不孕。临床上更多见的是因为不怀孕所以来看医生的患者，很多人原先都是随便吃点药或者是看了不恰当的医生，错过了最好的治疗时机，导致了多囊卵巢的越来越重，难以怀孕。文献统计，多囊患者不孕的发生率在74%左右。而且，由于LH和雄激素水平异常升高，即使怀了孕也容易发生流产。
多囊除了月经稀发、不孕之外，最容易高发的症状是多毛。我们知道人体上面的毛发，有两类，一类不太受性激素的影响，包括头发、眉毛和眼睫毛等；另一类是在性激素的影响下逐渐长出，如阴毛和腋毛等。一般来说，女孩子从10～11岁起开始长出阴毛，我们前面说的阴毛早现是在8、9岁之前，性发育快结束的时候才长出腋毛。如果受雄激素的影响毛发增多，往往是出现在上唇的小胡须、胸背、乳头乳晕周围毛发生长，哪怕是一两根，还有小腿、前臂以及阴毛的男性化生长，还有全身的毳cuì毛也就是常说的寒毛也增多。通常来说，女性性成熟后的阴毛是仅仅覆盖在耻骨联合比较高的这个地方的皮肤上，呈倒三角形，底线平直在上面，尖角向下，一直沿伸到两侧大阴唇外侧。这是正常的，但如果阴毛向上向肚脐延伸，向下发展到了肛门周围，也就是呈菱形分布，这就是男性化阴毛的征象，我们就认为她是多毛。当然，阴蒂阴唇的增大、乳头的增大，也受雄激素增高的影响。在多囊中，多毛的发生率超过60％，但多毛的程度与雄激素水平有可能不成正比。
在多囊卵巢中，肥胖也是高发的，达到了40％～60％这样的半数比例。多囊的肥胖是由于雄激素过高引起的，雄激素过高造成的肥胖，也就是我们常说的男性型肥胖。腰比胸粗、胸比臀粗，我们也常常叫海豚腰。通常，女性的胸腰臀这是三围，最近中国的很多地方都在搞选美，那标准的三围是很有讲究的，臀围最大相当于身高的55％，胸围相当于53％，腰围最细，相当于身高的37％，这三围差别大才好看，从审美上来说才是漂亮的未婚女性型体态。
但是，如果这个女性处于一种高雄激素状态，那么她渐渐地就变成男性型的脂肪分布，三围正好倒过来了，或者稍微轻一点的三围数值差不多，类似水桶腰，这也叫向心型肥胖，而女性肥胖是下身型肥胖。
换句话说，如果多囊患者的腰比较粗，腰臀围比就比较高，从我们临床上来看，女性腰臀围比如果≥0.85，我们就认为是属于男性型肥胖，假设这个女性1.60米，那么她的腰围如果高于2尺3，就属于男性型肥胖，或者，按照中国肥胖问题工作组提供的标准，她的腰围如果超过了80公分，也被划归为男性型肥胖，当然，还要看这个人的身高。
临床上，也常常采用BMI，也就是体重指数，作为标准，也就是用体重公斤数除以身高米数的平方得出的数字（kg/m2），比较准确一些，正常为18.5～23.9，超重是24～26.9，轻度肥胖是27～29.9，中度肥胖是30～34.9，重度肥胖是大于35。通常以大于24作为女性肥胖的诊断标准。随着肥胖的加剧就会产生胰岛素抵抗和瘦素抵抗，体重指数>25的占多囊卵巢患者的40％以上，患者肥胖往往从青春期开始，随着年龄的增长而不断加重。肥胖对于多囊是催化剂，可以放大和加重多囊卵巢而导致的各种异常。
痤疮是一种慢性的毛囊皮脂腺炎症，主要是由于雄激素水平增高以后，双氢睾酮刺激皮脂腺分泌过于旺盛，皮脂中的游离脂肪酸过高，亚油酸过低，同时伴有痤疮丙酸杆菌的感染，共同作用下造成的皮脂腺炎症。多见于面部的前额、双颊、胸背等处，一般连续3个月出现多处痤疮，我们就认为她的雄激素水平增高，大约有45％～65％的多囊患者有痤疮的表现。
多囊患者的脱发、肌肉增多、嗓音变粗、喉结、阴蒂增大等，都是由于雄激素增高的结果，脱发，也是一种男性化脱发，是由于脂溢性皮炎造成的。
黑棘皮症是严重的胰岛素抵抗、高胰岛素血症病人的一种皮肤表现。多发生在身体的皮肤皱褶处，比如外阴、腹股沟、腋下、颈后这些经常运动的地方，是局部皮肤色素沉着造成的，局部皮肤灰棕色、片状角化过度的表现。常呈对称分布，这是严重的胰岛素抵抗患者所独有的一种皮肤表现，但并不是所有的胰岛素抵抗的病人都会发生。
部分患者还有高泌乳素血症的表现，也就是会发现乳头有溢乳，尤其是同房或吸吮之后，多囊引起高泌乳素血症的机制还不清楚，有可能与雌酮增多有关，发生率约为10%～15%，使用多巴胺激动剂比如溴隐亭治疗可以治愈。
另外，由于多囊卵巢存在糖、脂代谢异常，因此，临床上也能看到部分患者同时具有高血压、高血脂、脂肪肝等临床表现。
五，多囊卵巢综合征的危害
多囊卵巢综合征的危害分为近期危害和远期危害。
近期的危害其一是多囊卵巢严重影响患者的外貌，不管是肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮、脱发等，都是对年轻女性的美丽摧残，是女性美丽的杀手，往往对于女性来说，月经紊乱、不排卵等往往都不是很在意，而我刚刚说过的那些症状，却让女孩烦恼不已。
多囊近期的危害之二是不孕不育。前面我们说过，多囊不孕的患者超过70％，不排卵是患者不孕的主要原因，尤其是对于出现闭经已经三年以上的患者来说，治疗往往非常棘手。这也是世界性的妇科难题。
对于罹患多囊又怀孕的女性来说，由于LH和雄激素水平异常升高，即使怀了孕也容易发生流产，同时，妊娠糖尿病、先兆子痫、早产和胎儿围产期死亡率以及入住新生儿重症监护病房率的风险，都比正常高出了2～9倍，需要在孕前、孕期采取提前的干预措施，产时加强监护等。
好在，作为世界性的难题，全世界的医生学者共同努力，在正确规范的治疗之下，近年来多囊卵巢的的受孕率已经达到了75％以上，文献统计，最终仅仅有1/4的多囊患者没有子女。这是一个了不起的成就，但前提条件是，正确、规范的治疗。
对于远期的危害之一，主要是糖、脂代谢异常导致的，也就是高胰岛素血症、胰岛素抵抗之后，如果不及时正确的治疗，糖尿病的发生几乎是水到渠成；而总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高和高密度脂蛋白下降，使高血压的发病率达到了39％，而同年龄正常人的发病率仅仅有6％；随着血脂代谢紊乱的加重，动脉粥样硬化、冠心病也不期而遇。糖尿病、高血压、冠心病，哪怕得了其中的一种，也会严重降低患病后的生活质量，即使长寿，也是在病程中煎熬的长寿，大家了解一下周围的患者就能感同身受了。
远期的另一个危害，就是肿瘤发生率明显升高，尤其是子宫内膜癌。这个往往与持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平，对子宫内膜的不断刺激，又没有孕激素保护，使子宫内膜癌发病率增加，达到正常人群发病率的2倍以上。但对于多囊卵巢综合征是否引起乳腺癌，文献报道不一致，有报道不排卵或高雄激素与乳腺癌相关，但有研究不支持乳腺癌和多囊卵巢综合症的关系。
大家注意，多囊卵巢患者的月经周期，会随着年龄的增长越来越规则，尤其是过了35岁之后，在超过40岁以后，月经规律的比例基本接近正常人群。另外，统计资料显示，多囊卵巢患者的绝经期要比正常人群稍晚一点。
六，多囊卵巢综合征的诊断标准
前面我们已经说过多囊卵巢综合征的鹿特丹标准，也就是三条：
1.稀发排卵或无排卵；
2.卵巢增大或卵巢多囊性改变；一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢增大，卵巢体积≥10 ml；
3.临床或者实验室检查有高雄激素改变；
三选二，具备上面的两项，其次需要强调的是附加条件，也就是必须排除引起高雄激素血症的其他原因，比如肾上腺疾病、分泌雄激素的肿瘤等，才能诊断为多囊卵巢综合征。
参照鹿特丹标准和国内学者的建议，我要特别说说青春期多囊卵巢综合症的诊断建议，不是标准，这也是参照其他作者的，我个人认为还是可以的。由于过去我们没有青春期多囊卵巢诊断的标准，导致很多患者没有早期诊断、早期治疗。这是一个五选四的标准，具体是：
1.初潮3年内月经稀发或继发性闭经；
2.临床高雄激素血症，比如持续三个月以上的复发性痤疮、男性型多毛、脂溢性脱发等；
3.生化高雄激素血症，血清睾酮>50ng/dl，LH/FSH>2等；
4.卵巢增大或卵巢多囊性改变；
5.胰岛素抵抗或高胰岛素血症，特别是腹型肥胖、黑棘皮征、糖耐量受损、代谢综合症等表现；
五选四，而且把临床高雄和生化高雄分开了，有可能不是太恰当，如果有需要改进的，请内分泌专家给以指导。
早发现可以早治疗，对于青春期多囊卵巢综合征来说，往往父母不够关心，本人比较忽视，以至于多囊卵巢成年后越来越重。因此，我列了这么几条，下面这些女孩应该做做多囊卵巢的筛查：
1.阴毛早现或者性早熟的女孩；
2.月经初潮在11岁之前，或初潮第一年就月经稀发的女孩；
3.有家族多囊卵巢好发史、或家族男性30岁前早秃史、或具有高血压糖尿病家族史的女孩；
4.胎儿期高雄激素环境、低出生体重、高出生体重、青春期前肥胖的女孩；
5.有糖耐量减退、高脂血症、高雄激素表现的女孩；
6.有严重痤疮、多毛、黑棘皮征的女孩，需要进行筛查检查。
七，多囊卵巢综合症的检查
对于成人多囊卵巢的检查，鹿特丹三选二的标准是检查的依据，看起来似乎很容易。但在具体的临床诊治过程中，有些问题还是要倍加重视的，比如说关于稀发排卵和无排卵的界定。这一点，对于稀发月经和闭经当然好确定，但对于有些月经规则的女性，就要进行排卵监测，排卵监测的方法在不孕的检查里面交代过，这个地方主要就是依靠基础体温的监测和B超监测，必要的情况下，也可以在月经来潮前一周抽血检查孕激素，通过孕激素的水平来判定排卵与否。
对于B超检查多囊，典型的很容易，小卵泡车轮状的项链征，2～9 mm的卵泡一侧或双侧≥12个，就认为是卵巢多囊改变；还会有间质回声增强的变化；或者还有卵巢变大、体积增大的改变，正常的卵巢体积是8毫升，卵巢的体积计算也就是应用椭圆形体积公式，长半径×短半径×π×高，需要注意的是，B超检查一般在月经周期的第3～5天进行，也就是早期卵泡期，对月经不规则的检查时期，为了防止卵泡增大带来的误判，应该是以卵泡最大直径小于10mm的时候为准，最好是采取高分辨率的阴道B超或者直肠B超来检查，因为腹部B超会有30％的漏诊率。
卵巢的增大，70％能通过妇科检查，也可以摸到增大的卵巢，一侧或双侧增大，增大为正常卵巢的1～4倍，有的能有鸡蛋大小。
对于成人，临床高雄激素改变；通过普通检查，多毛，尤其是小胡须、乳头上的毛发和阴毛的男性化；痤疮，复发型，长达三个月以上的，甚至是较重的脓疱、结节或者是囊肿型的；或者同时伴有脂溢性脱发；腹型肥胖，也就是中心型肥胖，体重指数大于24，甚至更高，腰臀比≥0.85，这是临床高雄的征象。
对于生化高雄，不管多囊是属于哪个类型，雄激素的增高是根本，由于雄激素增高会抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，导致游离睾酮增高，游离睾酮才是真正具有生物活性的雄激素，正常的女性80％的睾酮与性激素结合球蛋白结合，19％与白蛋白结合，只有1％的游离睾酮，但是，随着性激素结合球蛋白的减少，游离睾酮会增加到2％以上，导致高雄体征。因此有些患者即使总睾酮是正常的，它的游离睾酮会增高，性激素结合球蛋白会降低，也会导致高雄体征的出现。
因此需要在月经周期的第3～5天检查激素，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时还要检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查。
一般来讲，多囊卵巢患者的总睾酮是中度升高，一般不超过150ng/dl，雄激素水平相对肿瘤或者卵巢卵泡膜细胞增生症所形成的高雄激素血症来说是中度升高；
雌二醇比较恒定，没有正常的月经周期性变化，维持在卵泡初期水平，但雌酮明显升高；雌激素总量可达140pg/ml；
黄体生成素和卵泡刺激素是过去检查必做的项目，包括它们的比值。它们的比值有70％会升高，尤其是LH/FSH＞2.5，LH＞10IU/L时，有辅助诊断意义。
为了排除高雄激素血症是由于其他原因，比如说是肾上腺疾病引起或者分泌雄激素的肿瘤引起的，个别时候还需要做CT、核磁共振等排除下丘脑垂体或卵巢的肿瘤原因。
对于排除肾上腺疾病引起的高雄，一个是可以同期检查尿液的17羟皮质类固醇和17-酮类固醇，如果它们升高，反映的是肾上腺来源的雄激素增多。
有些时候还需要进行进一步的鉴别，比如利用地塞米松对肾上腺激素的抑制作用，进行的地塞米松抑制试验，排除肾上腺肿瘤或增生；利用绒毛膜促性腺激素可以刺激卵巢合成雄激素、利用促皮质素促进肾上腺分泌雄激素等来做鉴别诊断，确定雄激素增高的来源。
对于青春期多囊卵巢患者的检查，由于确诊多囊卵巢意味着将来不孕、糖尿病、高血压、冠心病、子宫内膜癌的危险度增加，又加上要同青春期的生理症状相区分，因此检查的项目更多，比成人的诊断更为慎重。
青春期的患者患病时间短，高胰岛素血症有些人也许不是很典型，这个时候，最有变化意义的恐怕是胰岛素抵抗和糖耐量异常，我们知道，胰岛素抵抗是Ⅱ型糖尿病的发病基础，更是贯穿多种代谢相关疾病的主线，胰岛素抵抗之后，出现糖耐量异常，糖耐量异常是从正常人到糖尿病病人之间的过渡阶段，有作者报告这个过渡阶段大概需要6、7年的时间，有文献显示，原来血糖正常发展到糖耐量异常的病人有9%，血糖正常发展到糖尿病有8%，糖耐量受损发展到糖尿病有54%，因此，青春期多囊卵巢患者要进行胰岛素敏感试验、口服糖耐量试验和胰岛素释放试验等，以确定胰岛素抵抗指征和高胰岛素血症。
八，多囊卵巢综合征的治疗
对于多囊的治疗，我根据患者的不同年龄和不同治疗要求，分了三类。
一类是因为多囊卵巢难以受孕，需要孕前治疗的；
一类是青春期多囊的治疗；
一类是产后，没有生育要求的，主要是为了预防远期并发症的患者的治疗。
我们先来看看，孕前治疗。
㈠孕前治疗：
多囊卵巢综合征引起的不孕占了多囊患者的70％以上，对于很多患者来说，治疗不孕是他的最大目的。
围绕着这一目的，孕前治疗的原则是：减轻体重，降低高雄激素血症，治疗胰岛素抵抗，兼顾调节月经周期，期待自然排卵或进行促超排卵，达到受孕的目的。
要提高病人的受孕率，我们首先考虑的是要恢复患者的正常月经周期和排卵。我们知道，多囊的高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、中心型肥胖等，构成了多囊病情加重的恶性循环的一个个环节，这些因素的综合作用，导致了排卵稀发和闭经，要治疗不孕，首先就要对它们进行治疗。
第一，围绕减轻体重的生活方式的调整。
肥胖是多囊患者所有异常的催化剂，所有的异常因为肥胖的存在，效应被逐渐放大。阻断肥胖、阻断胰岛素抵抗，从而打破内分泌代谢间的恶性循环，不但对阻断多囊卵巢的进程具有重要意义，更是预防Ⅱ型糖尿病、心血管疾病等远期并发症的关键。
多囊患者的治疗，不管处于年龄的什么时期，都要进行生活方式调整，戒烟戒酒，规律作息。如果还有腰臀比大于正常、体重指数大于24，首先要做的第一要务就是减轻体重。
各位千万不要小看了减肥，对于体重指数大于24的多囊患者，体重减轻大于5％，会有20％以上的患者恢复排卵，体重减轻大于10％，会有50％以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15％，有报告显示最高达到90％的患者恢复正常排卵，不管报告的数值是多少，全世界的研究大致就是这样，减轻体重可以增加排卵率、怀孕率，改善妊娠结局、改善自尊、改善内分泌指标，从一定的意义上讲，减轻体重强过了所有的治疗，因此，是第一治疗。
我曾经有一个病人，因为不能怀孕非常苦恼，一个医生朋友把她介绍到我这里，结婚三年了，月经很不规律，一年能来两三次，还不正常，没有多毛和雄激素体征，就是体重很高，170斤，外阴黑棘皮，第一次来检查，就把我的检查床的脚蹬给蹬坏了，印象深刻。这个病人没有大的毛病，老公也健康，因此，我给她制定了减肥的计划，配合一点胰岛素抵抗的药物，减肥九个月，计划是减到140斤。病人虽然了解了减肥的重要性，但不了解减肥后对于孕育的效果，最后，给她解释清楚了，很好，很坚持，大家知道减肥很痛苦的，但这个会员很好，最后减到好像是130来斤，月经早就恢复了，现在孩子早上幼儿园了。
减轻体重的方式很多，我会有专门的讲座来讨论这个问题。一般来说，是综合的控制，不反弹的控制，主要包括饮食、运动和医学干预。
节食的技巧很多、运动的技巧很多，医学干预的方式也很多，这个地方先不展开讲，大家去看专门的视频。
但是，我要说，两个比较有效的措施，一个是我们组织的多囊病友团，在我们比较专业的平台上，相同的疾病、相同的烦恼、相同的希望，大家在一块在摸索经验，一起在交流不足，相互支撑、相互鼓励，还会定时得到专业人员的指导，还会有不断的病友好孕的消息带给其他人的锲而不舍的动力。包括减肥上，原先都是200斤，现在人家130了，你还170，会给你很多动力、也会给你很多经验和支持，大家都在监督，坚持下来，不仅成为窈窕淑女，而且好孕也比较容易实现了。
我们还专门组织了病友团的驴友队，这个驴友队对减肥的贡献很大，尤其是那些减肥困难的，只要周六周日有时间，跟驴友队出发，爬山越野，一天20～40公里的步行运动量，只要你不当逃兵，一个月减少4、5斤没有问题。我们这里也分了好多队，有初级的，有中级的，有高级的，根据你的情况不同，选择不同的队伍，我觉得效果很好，因此，想推广给大家。将来，我们的优生优育网也会在各地组建这样的病友团，不光是解决恼人的肥胖和疾病问题。请大家关注。
这是关于减轻体重。
第二，降低雄激素水平
多囊卵巢患者过高的雄激素往往不是单一的来源，所以应当采用综合性的抗雄激素治疗，纠正过高雄激素水平以使促排卵治疗获得成功。
我先介绍几种常用的药物：
⑴醋酸环丙孕酮：
是孕酮的衍生物，也是经常使用的避孕药达英35的孕激素成分，这个环丙孕酮有较强的孕激素作用，既可以抑制卵巢和肾上腺雄激素的合成，又可以与睾酮竞争雄激素受体，又可以诱导肝酶加速睾丸酮的清除，因此有较好的降低雄激素水平的作用，但它没有雄激素活性，能直接抑制子宫内膜，同时对下丘脑有负反馈作用，减少促性腺激素的释放。
用法上主要有两种，一种是低剂量法，一种是高剂量法。低剂量法也就是使用达英35，因为达英35是由2mg的环丙孕酮与35微克的炔雌醇构成的，从子宫出血第5天起，每天1 片，连用21天，连续服用3～6个月；主要是用于严重多毛、严重痤疮等高雄激素血症。
副作用是能造成性欲减退、乳房肿大和男性胎儿女性化。对于孕妇、哺乳妇女、肝功能严重受损和血栓栓塞病人禁止使用。由于不能排除它对性腺轴的干扰，因此，青春期结束前慎用。
⑵安体舒通，也就是螺内酯，
临床上主要是作为利尿药在使用。近年来发现它有抗雄激素作用，它与雄激素受体结合，抑制雄激素的生物合成，并加强睾酮的代谢清除率，因为降低雄激素水平，减少脱发，国外有药商把它制成抗脱发乳液。常见的不良反应是多尿，肝肾功能不全的病人禁止应用。
⑶氟他胺，
这个药物除了抗雄激素作用外，没有任何激素的作用。它能在靶组织内与雄激素受体结合，阻断双氢睾酮与雄激素受体结合，抑制靶组织摄取睾酮，从而起到抗雄激素作用。副作用偶见性欲减退和暂时性肝功能异常。
⑷非那雄胺：
非那雄胺是特异性Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，抑制外周睾酮转化为双氢睾酮，降低血液和前列腺、皮肤等组织中双氢睾酮水平。
⑸复方口服避孕药：
复方口服避孕药是目前最常用来治疗多囊月经紊乱的药物，主要的作用是强制性规则月经；减少子宫内膜过度增生和癌变风险；减少LH的分泌，从而使雄激素分泌减少，卵巢也会缩小；同时能升高性激素结合球蛋白水平，降低游离睾酮水平；能有效改善多毛和痤疮等。一般要连续治疗3～12个月。
避孕药治疗3～6个月以后，就可以明显减轻多囊的临床症状，改善异常的激素水平，减小卵巢的体积，降低血脂的水平。对于耐克罗米芬促排卵的患者，在系统治疗后的3个月内，再次促排卵成功率会增高，3个月后，促排卵的敏感性会逐渐下降。
由于最常使用，避孕药品种又多，临床上很多不很了解的医生会用错药。我就多说一下。
避孕药已经发展到第三代，一般都是炔雌醇＋孕激素的复合制剂，雌激素使用量越来越少，孕激素的副作用越来越小，避孕药是通过雌激素抑制FSH，孕激素稳定子宫内膜，并抑制LH的基础分泌，降低雄激素，同时还促进肝脏合成性激素结合球蛋白，减少游离睾酮，雌孕激素联合抑制LH排卵峰，抑制排卵等，因此，避孕药既能降低雄激素，又能调节月经周期，又能保护子宫内膜，是非常适合多囊卵巢的。
但是，大家要知道，在避孕药的孕激素当中，具有抗雄作用的仅仅是氯地孕酮、环丙孕酮和甲地孕酮，其中抗雄作用最好的就是达英35中使用的环丙孕酮。而其他的孕激素大多是含有雄激素活性的孕激素，会加重胰岛素抵抗。达英35也很影响代谢，但比其他的避孕药要好些。
因此，大家要注意，避孕药治疗多囊卵巢，不能用于肥胖的病人，会加重肥胖病人的胰岛素抵抗，加速糖尿病的发生。
另外，大家还要清楚避孕药的潜在风险，静脉血栓栓塞、心梗、脑卒中等。因此我觉得，我们使用避孕药的时候应该充分权衡利弊，个体化治疗。最常应用的还是达英35这个降雄避孕药，同时，常常同氟他胺等抗雄药物和二甲双胍等药物联用，以减少避孕药的不利的作用。一般应用3～6个月后停药，看排卵恢复情况，40％的患者会产生有排卵的自发月经周期。
抗雄激素药物的使用大多数都是选用一种和其他的药物联用，根据治疗的经验，对于雄激素血症严重的多囊患者，也可以从月经的第一天加用地塞米松，每晚1次，使用时间的长短视个体情况而定，通常15～20天。
第三，治疗胰岛素抵抗
随着对多囊卵巢病理生理学研究的不断深入，尤其是1988年美国内分泌专家提出胰岛素抵抗以后，进一步揭示了代偿性增高的高胰岛素血症。胰岛素抵抗是糖耐量降低和糖尿病的基础，并且和肥胖互为因果。
治疗胰岛素抵抗，有非常合适的药物，也就是降糖药二甲双胍，很常用。大量研究发现，二甲双胍除能改善胰岛素抵抗，改善血糖、血脂代谢外，还能降低LH和T，改善多毛症状，增强口服避孕药的治疗作用，甚至还能提高妊娠率和减少流产率，而且不发生孕妇代谢性酸中毒和低血糖。而且，有学者还发现，二甲双胍可以减少多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的发生率，减少妊娠期糖尿病的发生率。用法是每天口服3次，每次250～500mg，连用3～6个月。除恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应外，比较重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肝肾功能。二甲双胍属妊娠B类药，药品说明上没有把孕妇列为适应人群，怀孕后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。一般在进餐时服用，可减少副作用。
比二甲双胍还要好的药物，最常用的是胰岛素增敏剂罗格列酮，这是一类药，还有很多列酮，最常用的是罗格列酮。直接调节糖代谢异常所造成的胰岛素抵抗，并增加对胰岛素的敏感性，间接降低雄激素水平。有很好的促排卵协同效应，常常和克罗米芬联用。
二甲双胍和罗格列酮也可以联用，尤其对二甲双胍不敏感的患者，联用后发现血胰岛素、血糖、胰岛素抵抗等明显下降，3、4个月后容易形成规律的月经周期。
第四，调节月经周期：
多囊卵巢不孕的病人在经过减轻体重、对高雄激素和胰岛素抵抗进行治疗以后，如果治疗得当，大部分都能恢复自然的月经周期，部分病人症状比较严重、患病时间较长，既可以在上述治疗之后，进行药物月经周期的调整，也可以在与上述的治疗同时开始。
最简单的方式还是口服避孕药，避孕药品种很多，包括第三代的妈富隆、敏定偶、美欣乐等，如果你把握不准选择哪种更好，你就选择达英35。
通常就是在撤退性出血的第五天开始服用，每天一片，连服21天，停药3～7天内撤退性出血，然后在撤退出血第5天重新开始用药，或停药7 天后重新用药。一般至少3～6个月，可重复使用。服药前要排除口服避孕药的禁忌证，注意用药期间要监测血糖、血脂的变化。
第五，促排卵治疗
在经过上面的治疗之后，有些病人能够正常排卵，也有些病人有时候能正常排卵，有时候又没有排卵，或者其他的情况都已经好转，这就需要进行促排卵治疗，病人就容易正常怀孕了。
一线的促排卵药物，我们也叫诱发排卵的药物，主要是枸橼酸氯米芬，也就是常说的克罗米芬，具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性。低剂量能促进垂体前叶分泌促性腺激素，从而诱发排卵；高剂量则明显抑制垂体促性腺激素的释放，不仅能促排卵，也能促进精子数量增加。一般的用法是从自然月经或撤退性出血的第5天开始，50mg/d，共5天，如果没有排卵，可以逐步增加用量，每周期每天增加50 mg，最高增加到150 mg/d。
我的一个病人，她本身是多囊病人，非常胖、不过雄激素不高、不进行撤退性出血就没有月经，从16岁得病，来的时候28、9岁了，在别的地方虽然治疗了很多次，但都没有规范治疗，本来对怀孕已经基本上放弃了，经过病友介绍过来，又重新燃起了希望，因此，非常配合。从一开始就是全面的强化治疗，首先是综合的高强度的减轻体重，其次是二甲双胍和罗格列酮一起上，这样一个月后减肥十二三斤，40多天后来了少量的月经，病人一看有门，来信心了，第二个月又减肥15、6斤，恰恰过了30天，月经来了，也比较正常，但随后的B超和基础体温监测都没有发现排卵，第三个月月经正常来，体重也稳定了，停掉二甲双胍仅用罗格列酮，开始使用克罗米芬，50mg连续五天，但停药后，卵泡发育很慢，如果用药后卵泡期长或黄体期短往往说明剂量较低，B超监测最后果然没有排卵，剂量小了，下个月，提高到了100mg，仍然没有排卵，再下个月，提高到了150mg，明显的优势卵泡出来了，而且长势良好，由于克罗米芬具有弱的抗雌激素作用，会影响宫颈粘液变稠，影响精子的生存与穿透，于是在卵泡长到17mm的时候，加上了乙烯雌酚0.25mg，也就是半片，用了三天，排卵，之后到了该来月经的时候月经没来，患者一直推迟到月经推后一个星期，才敢查早早孕，真的怀孕了。
需要提醒，在克罗米芬的使用过程中，要注意基础体温和B超的监测，监测排卵和早孕。对于闭经后撤药性出血阴性的病人，不能用克米来治疗。克罗米芬一般很少导致卵巢过度刺激征，但个别敏感病人会出血卵巢增大和卵巢囊肿，使用克罗米芬怀孕后，统计显示没有增加出生缺陷发病率，但有学者的研究表明，过度增加剂量、延长使用时间会降低子宫内膜对胚胎的接受性或增加自然流产率。
克罗米芬的使用在临床上，常常有这么几种组合：
1.克罗米酚＋二甲双胍或罗格列酮，对于肥胖或者胰岛素抵抗的病人，增加排卵效果；
2.克罗米酚＋hCG：适用于单用克罗米酚后卵泡发育良好，但不能自发排卵的病人。一般是在卵泡成熟时使用hCG5000IU，肌肉注射1次。如果单用克罗米酚无效或效果不好，也可以加用hCG。
3.克罗米酚＋雌激素：适用于用克罗米酚后宫颈粘液少或者粘稠的患者，前面说了用乙烯雌酚，也可以使用戊酸雌二醇，一天1～4mg，排卵期用2～4天。
4.克罗米酚＋皮质激素：这个联合主要是针对高雄激素患者，可以在月经周期第5～14天，每天用地塞米松0.5mg；或从月经周期第5天开始每天强的松5mg，连续5天，然后再用克罗米酚。也可以合并用药，在月经周期第2天开始用地塞米松0.5mg /天，周期第5天开始用克罗米酚。
5.克罗米酚＋溴隐亭：适用于高泌乳素血症引起的无排卵病例，经溴隐亭治疗后如果还是不能排卵，就加用克米。
6.克罗米酚＋人绝经期促性腺激素HMG（或FSH）＋hCG：在超促排卵中联合应用，可以降低昂贵的HMG（或FSH）用量，并且可以增加克米的疗效。联用的时候克罗米酚小剂量，50mg/天，共5天，然后每天肌内注射HMG（或FSH）75IU，待卵泡成熟后再用hCG诱发排卵。
7.如果克罗米芬效果不好，他莫昔芬，也叫三苯氧胺，也可以替代克罗米芬使用，在月经第5～9天服用每天10mg，5天一疗程，如果没有排卵，可增加到每天20mg，共5天，在克罗米芬失败时，可与克罗米芬交替使用，可使排卵率提高。卵巢过度刺激症也很少见。文献报道，排卵率60%～80%，妊娠率10%～56%。
我再讲一下：
二线的促排卵药物：我们也叫超促排卵药物，就是控制下的超促排卵；主要有人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度人FSH（HP-FSH）和基因重组的FSH（r-FSH）。
值得注意的是，多囊患者本身LH的水平都比较高，用促性腺激素超促排卵容易引起卵巢过度刺激综合征，因此，对于单纯排卵障碍的多囊患者，建议使用小剂量的基因重组的FSH，递增法诱导排卵，既比较安全也比较有效。当然，近年来，报道的超声引导下未成熟卵泡穿刺术，似乎疗效不错，又仅仅是微创治疗，我认为会有不错的发展前景。
二线超促排卵药物都比较昂贵，主要是用于使用克米后没有排卵的不孕患者，作为二梯队，不能一开始就用，不是因为昂贵，是由于这些药物很容易引起多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征，因此，它的使用要求非常严格，必须具备盆腔超声设备以及雌激素监测的技术条件，并且需要具有治疗卵巢过度刺激综合征和掌握减胎技术的医院；对于FSH水平升高的患者，提示卵巢性无排卵，不能应用。现在这些药物有些滥用，甚至小的诊所都在使用，动不动就注射HMG了，让人非常担心。
大家知道多囊病人有很多小的卵泡，如果你应用这些药物进行超促排卵，很可能有过多卵泡同时生长，这样就很容易发生卵巢过度刺激综合征，这个病非常凶险，非专科医生普遍对这个病认识不足，它可以引起胸腹水、严重的肝肾损害、血栓和死亡，因此在使用这些药物过程中，要求要有耐心、需要反复超声和雌激素监测，仔细的调整剂量控制卵泡在2～3个之内。
预防卵巢过度刺激，首先是不要把超促排卵门诊化，防止滥用；其次，要采用个体化的低剂量缓增超促排卵方案，必须严密监测，如果有4个及4个以上卵泡直径＞16mm，应取消这个周期，再就是减少外源性hCG用量，对于难以排卵的患者采用未成熟卵母细胞体外成熟培养的技术，进行体外受精胚胎移植。
在促排卵的治疗中，对于药物的方法效果不好，可以采用手术治疗。给大家推荐的一个手术的方法是经阴道超声引导下的卵巢间质水凝术。
卵巢间质水凝术，是一项刚刚报导不久的新技术，说起来非常简单，就是在阴超引导下，应用取卵针向卵巢间质内注入75℃无菌生理盐水，治疗克米抵抗的多囊卵巢患者，有文献报道，术后有73.1%的排卵率和26.9%的妊娠率，而且没有任何的副反应，这是一项在门诊就可以完成的治疗，不住院，痛苦小，费用低，能迅速恢复排卵，有可能成为治疗对克罗米芬抵抗的首选方法。
但是，实际上在促进排卵治疗手术中，被广泛报道的是腹腔镜下卵巢楔形切除或打孔手术。尤其是同时伴有盆腔粘连、输卵管伞端粘连的患者，选择腹腔镜是比较适合的。
但是，由于腹腔镜下卵巢楔形切除对卵巢功能损伤太大，目前实际上已经被陶汰，这项技术已经不再被采用，现在主要被采用的是卵巢打孔技术。
卵巢打孔技术同卵巢楔形切除的原理是一样的，都是破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体性腺轴，鹿特丹会议也提出了参考标准，可以采用各种各样的激光或电针进行，如果采用电针的话，可以采用30W左右，每侧建议打孔4、5个，根据患者卵巢大小个体化处理，每个孔接触5秒钟。需要注意就是打孔不要过多，也不要过深，避开卵巢门，并仅仅限于一次性治疗。
腹腔镜卵巢打孔后的治疗效果，与病例的选择是有很大关系的，肥胖的人效果就不理想，但是由于多囊卵巢的难治患者又大多数都肥胖，因此，腹腔镜手术的应用受到限制。
由于手术本身就是对卵巢功能的损伤，因此有文献报导，卵巢打孔之后容易导致卵巢早衰，并且再次腹腔镜检查，发现有20％的患者盆腔粘连。
同时，有文献报导了腹腔镜下打孔手术与二甲双胍药物治疗的效果比较，两种方法不管是排卵率、妊娠率、流产率、多毛的效果都是差不太多的，药物的方法同手术的方法可以相提并论，所以应用手术有没有必要，更要慎重，因此必须严格手术指征。
第六，体外受精-胚胎移植，也就是试管婴儿技术
适合于各种方法促排卵失败的患者，多囊患者小卵泡多，辅助生殖的时候可以获得更多的卵子，但成功率较低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法，也可以采用未成熟卵母细胞体外成熟的方法来进行。
以上是对于有生育要求的女性，孕前的多囊卵巢治疗。
我们再来看：
㈡青春期多囊卵巢综合征的治疗
任何的疾病发展都是循序渐进的，多囊卵巢开始于月经初潮前后，如果能早期诊断早期治疗，对于遏制胰岛素抵抗和高雄激素血症这两个互为恶性循环的环节，那是四两拨千斤的举措。前面我们说过关于青春期多囊诊断的五选四，一旦明确诊断，就要尽快治疗。
青春期有青春期的特点，是学生、处于生长发育期、心理比较敏感而且反叛、特别在意外貌的变化等等，这是不同于孕前和生育以后的多囊患者的，因此，它的治疗原则是：重视高危筛查，早期诊断、早期治疗。减轻体重，降低高雄激素血症，改善雄激素表现，治疗胰岛素抵抗，打断多囊恶性循环的环路，调节月经周期，促进排卵功能的恢复。
在治疗上，首先是建立规律的生活作息、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。其中的重中之重还是减轻体重，但，减轻体重恰恰是青春期的难点。
这需要医生要有充分的耐心和细致的工作，需要全面调查患者的饮食喜好、饮食量和饮食习惯，与家长一起，重视患者体重的控制，为患者制定切实可行的、既不妨碍发育又要减轻体重的个体化方案，包括怎样处理患者在学校的进食，怎样进行家庭内控制，怎样在忙乱的学习中进行体育锻炼等，最好利用寒假暑假在家长监督支持下，帮助青春期患者减轻体重，青春期多囊对体重的减轻更加敏感，同样的减肥效果，青春期的好转机率更高，获得正常有排卵的规律周期的机率也更高。个别人会使用各种各样的减肥药物，由于食欲抑制剂等减肥药物的副作用巨大，我不建议使用。
对于青春期患者影响巨大的，莫过于肥胖、多毛和痤疮，多毛和痤疮都是高雄激素血症的表现，综合诸多的研究报告，青春期多囊的药物治疗，包括对肥胖、多毛与痤疮的控制，还是联合用药的效果会更好，一般选择避孕药＋低剂量氟他胺＋二甲双胍，或者是，低剂量氟他胺＋二甲双胍，效果要比单用避孕药作用显著得多。至于避孕药，太胖的患者不能使用，因为对代谢的影响是不利的。如果使用就要向家长和患者交代清楚，避孕药可以调节月经周期，至于使用哪一种，需要有接诊医生斟酌后定夺，一般使用达英35的机率较大，但是大家要清楚避孕药的潜在风险。
如果患者没有选择避孕药，或者没有高雄激素血症的患者，也可以在月经周期后半期使用孕激素，然后通过孕激素停药后出血来造成有控制的人工月经周期，对于月经周期的调整、子宫内膜的保护，黄体生成素的降低也就是雄激素的间接降低都是很有好处的。
青春期的病情比较轻，治疗相对比较容易，药物控制也可以在医生指导下间断应用，但，因为患者见好就收，不坚持，或者对疾病的危害认识不够，家长不够重视等，青春期的治疗也往往容易病情反复，由于多囊的特点之一就是进行性加重，如果青春期没有把病情有效控制，到了生育期就更难治疗；而反过来，如果青春期在医生的指导下多控制几年，疾病有可能会完全逆转，一生都不会发作，有可能不孕、糖尿病、冠心病一生都不会有，这些应该到来的疾病都因为青春期做得好而烟消云散。
我们前面说过，这个病像乙肝携带者，乙肝携带者更简单，如果调理好自己的生活，规律作息、锻炼身体，有可能一生都不会得上真正的乙肝，更不会肝硬化和肝癌。而我们今天讲的这个多囊卵巢，与乙肝是很相像的，青春期很关键，如果青春期不作为，错过了早治疗的最好时间，真是太可惜。
㈢无生育要求多囊卵巢综合征的治疗
在女性生育之后，或者放弃生育要求的患者，由于多囊这个疾病会终生存在，你治疗的最好结果也就是不让它发作，没有症状，检查不出异常。这是最好的。但大多数患者不是这样，往往最后罹患糖尿病、冠心病，有些人甚至换上子宫内膜癌，严重影响寿命和生活质量。
没有生育要求的治疗原则，主要是这么几条：就是减轻体重，降低高雄激素血症，治疗胰岛素抵抗，调节月经周期，防止子宫内膜病变，预防代谢综合征。
对于大多数艰难怀孕生育后的女性，生育后，就一心扑到小宝宝的身上，忘记了自己携带的疾病的治疗。
糖尿病、高血压、冠心病这些疾病就找上门来了。这三大疾病，都是严重影响生活质量的疾病，得上一个，就会不得消停。
我们前面说过，高雄激素血症和胰岛素抵抗是多囊问题的核心，由于这两个互为恶化的方面，导致了临床上的肥胖、多毛、月经紊乱等，如果没有生育要求，我们仅仅需要控制症状，让月经规律起来，当然，这种月经的规律控制，不单是为了减少出血不发生功血，而是保护子宫内膜不向子宫内膜癌方向发展，肥胖的控制，不单是为了让身材好看，更重要的是防止糖尿病和代谢综合征。
那么治疗的方法，还是因人而异的，我们提倡个性化的治疗方案。如果这个病人没有雄激素过高的症状，只有月经周期的不稳定，我们可以采用孕激素月经周期的后半期定期撤退出血的方法就够了；安宫黄体酮10mg，1次/d，共5天，这就是孕激素撤药性出血，防止子宫内膜过度增生。可以间隔28天、30天用一次，也可以40天、甚至60天用一次。
如果有雄激素水平增高，我们可以采用达英35这种抗雄激素避孕药来治疗；如果有胰岛素抵抗，可以采用二甲双胍，或者罗格列酮之类的胰岛素增敏剂来进行治疗；在整个治疗过程当中，贯穿始终的应该是生活方式的调整，也就是控制体重、加强锻炼、控制饮食，避免脂肪堆积，改善饮食结构，多吃蔬菜水果，限制高糖高脂饮食，规律起居放松心情，减轻压力，保持良好心态等。
九，常见的误区；
多囊卵巢是妇科内分泌的重点难点，不光是患者容易产生误区，就是医生也容易有很多误区。
比如多囊卵巢的总雌激素由于雌二醇维持在卵泡早期水平，雌酮增加，导致了总雌激素中等程度的增加，因此，不主张补充雌激素来对抗雄激素。
对于很多文献中提到的高发病年龄是22～31岁，我对此持有异议，因为我认为这恐怕与患者自身不够重视和原先的诊断标准不一，尤其是青春期多囊的诊断标准模糊导致的，这个病是青春期前后发病，如果到了青年期才发现，肯定是在22岁之前没有很好的检查诊断所导致的。
我是做临床的，整天要与病人打交道，从一些新来的病人那里我得到的反馈是，整个妇科临床医生普遍对多囊患者减轻体重的重视不够，其实减轻体重是第一要务，这从全世界的文献上都能得到一致的结论，二甲双胍作为一个优秀降糖药品，在全世界的使用排名中名列前茅，然而即使是这样一个药理药效可靠的药物，在糖尿病预防上，大量的统计资料表明，正确的运动和节食在降低进行性Ⅱ型糖尿病风险上，比二甲双胍有效两倍。那减轻体重对于恢复排卵的效果就更不在话下了。
顺便说一下，如果患者是严重的肥胖、多毛或者痤疮的病人，市面上有很多美容的机构在治疗，或者患者自己购买涂抹的外用药治疗，这都是完全治标不治本的，它的病根可能在高雄激素血症上，这样的病对于医院都是难题，对于美容机构是那当然是不会治本了，即使这一会治好了，很快又复发了，因此，看病不要去错了地方，去找妇科内分泌医生。
还有，很多医生治疗多囊，没有进行恰当的生活方式的调整，上来就促排卵，这样不会获得良好的效果，搞不好还对卵巢产生过度刺激。
说到卵巢的过度刺激，还要再次强调，超促排卵一定要在有条件的机构，仔细、认真、小心的可控条件下进行，否则，容易招致凶险的卵巢过度刺激综合征。
对于腹腔镜和辅助生殖，不管是鹿特丹会议还是国内的重庆、三亚会议，都不把它们作为非常重要的选项，仅仅是一个不得已而为之的备选方式，腹腔镜仅仅是靠通过破坏卵巢获得排卵的一种方式，效果好不过二甲双胍，更低于减轻体重，因此，一些业内的医院，总是拿着腹腔镜当招牌，来误导多囊患者，于创伤、于疗效、于付出，于情于理、于医生道德，真的不应该。
最不应该的是某些中医。中药没有进入治疗推荐的方案，我认为是合情合理的。我曾经受国内大型药业的委托，筛选中药中可能对多囊卵巢、卵巢早衰等疾病，有效的方剂或者单方，由于多囊卵巢这个病从1935年才被命名，胰岛素抵抗从1988年才被发现，而我们的中医，靠的是二千多年以前古人的认识，虽然各种各样的研究很多，我不否认中医研究者的努力，但从所有的有效或者高效的报道中，你看不出整个中医界有任何的共识，为什么这么说，因为你会发现，这个医生报道我用这20味中药效果达到85％，那个人报道我用另外的15味中药效果达到80％，中间的药物使用几乎很少重叠，这也就是说，中药中没有发现治疗的主药，都是在套公式用药，因此，当年的筛选也以遗憾收场。
有些人一定会问，有很多报道是中药效果优于西药，作为医生，我也很盼望有这样的结果，也迎合了很多患者的需要，但是，很遗憾，她们报道的治疗效果很好，可是，使用的时候没有重复性，科学是要有重复性的。
目前，在中国，我觉得很多事情你不能单纯的去相信，对于药物要尤其慎重，不仅要别看广告看疗效，还要注意它的远期效果。2008年曾经的苗岭洁肤霜事件，这个洁肤霜是治疗婴幼儿湿疹效果非常好的，好到我怀疑它其中加有激素，尽管他们打着正宗苗药、绝不添加任何激素的牌子，我不太相信，因为我没有发现任何的天然中草药对湿疹有这么好的效果，于是，我多次告诫我的会员，小心应用，少量应用。结果后来出事了，很多婴幼儿因为大量使用，得了无菌性股骨头坏死了，什么因素造成了股骨头坏死？那就是大量的激素啊。事后查明，苗岭洁肤霜除了激素几乎没有苗药。这是一个典型的案例。
对于多囊的中医治疗，大家要小心。
最后，我们再来看：
十，多囊卵巢综合征的预防
多囊的预防很简单，就是早期发现、早期诊断、早期治疗，尤其对于阴毛早现、月经初潮后就月经稀发、青春期肥胖、出生体重不正常、以及青春期严重多毛、痤疮的女孩，都要倍加警惕，还有生育后的妇女，并没有船到码头车到站，即使生育了，预防工作还要继续，还要注意保持良好的生活方式，控制体重，参加病友团或者多囊互助小组，少使用塑料餐具、注意厨房油烟，远离装饰装潢材料等，并要建立自己的病情控制和治疗档案，定期拜会你信任的专科医生，积极防治远期的肿瘤及心血管并发症。
朋友们，这一讲内容非常多，有很多是关于普通大夫应该了解的内容，这也是在讲课之前特别设计的，普通网友朋友可能会觉得比较枯燥，请多包涵。
这一讲就讲到这里，下一讲仍然是关于卵巢的内容，是卵巢早衰，欢迎大家继续收看。再见。
