1.眼睑痒疮治验.2.加味二根汤.3.经方辨治不寐四则. 不寐

熊继柏医案

1.眼睑痒疮治验

摘自2015-3-12中国中医药报

□李点湖南中医药大学第一附属医院

程某某,男,55岁,湖南人。2009年3月20日初诊。

患者诉双眼睑皮肤瘙痒、红疹,20余天,伴眼胀、视蒙、久视则疲劳1年多,西医诊断为“神经性皮炎”,内服抗过敏片剂、霜剂,并涂消炎药膏,无效。舌红,舌苔白腻,脉细。查眼睑皮肤潮红、粗糙、有黄白色皮屑附着,无破损,无溃脓。

辨证:风热血燥。

治法:疏风散邪,清热养血。

主方:消风散加减。

处方:荆芥10克,防风10克,蝉蜕10克,苦参10克,苍术10克,当归12克,生地15克,知母10克,石膏20克,牛蒡子10克,通草10克,银花15克,丹皮10克,甘草6克。5剂,水煎服。外擦0.5%四环素可的松眼膏,每日2次。

二诊:眼睑皮疹全消,皮面色泽正常、光滑,且眼胀、酸涩诸症均消。

按风邪上受,客于胞睑,搏于睑肤,伤津化燥,则有睑红、脱屑;风盛则痒,故见眼睑瘙痒。风热血燥为其主要病机,治当祛风清热、凉血止痒,方选消风散加减,方证对应,效如桴鼓。

名医名方

2.加味二根汤

摘自2015-3-12中国中医药报

陶寿彭,男,1941年生,江苏省盐城市中医院肝胆内科主任中医师。自幼跟师学习,20岁独自应诊,临床擅长治疗急、慢性肝炎、肝硬化、腹水、胆石症及内科疑难杂症。此外,还擅长治疗不孕不育、男性性功能障碍、前列腺等疾病。曾获市科技进步奖2项,发表学术论文10余篇。

组成:鲜白茅根50~250克(没有鲜品可以饮片代替,但量要大),鲜芦根50~250克(没有鲜品可以饮片代替),沙参15克,石斛10克,茯苓10克,泽泻10克,鸡内金10克,益智仁10克。

功效:清热利水,滋阴生津。

主治:臌胀(阴虚湿热型)。

用法:先煮白茅根、芦根,30分钟后过滤,将所得汤液再煎煮剩余药物。每日1剂,服用2次。

方解:臌胀阴虚湿热型,其临床主要表现为脘腹胀满,低热入夜尤甚,手足心热,口干,身热汗出而不解,身目发黄,小便黄而少,大便或溏或干燥,舌红苔黄腻,脉细滑数。有时可见牙衄、鼻衄或蜘蛛痣等。肝肾阴虚,责之于素体阴虚,先后天不足,或房事过度,肾精亏耗,或久病伤阴,或长期使用温燥或苦寒的药物……湿热的形成则多为患者湿热素盛或平素长期饮酒,嗜食辛辣,湿热内生,或外感湿热之邪,内蕴肝胆等。

如是单一因素,阴虚则补阴,而对于湿热邪气,则清利湿热。但当这两个矛盾的因素组合在一起,那治疗就颇为棘手,原因在于滋养阴液的药物易滋腻碍脾;而苦寒清利湿热的药物多伤阴。为此,陶寿彭在多年的临床工作中,不断探索,总结形成“加味二根汤”一方。经数十年的应用,效果可靠。

方中取鲜茅根、鲜芦根以生津止血,清热利水退黄,沙参、石斛养阴生津,补而不腻,茯苓、泽泻以淡渗利水,鸡内金助运化而宽胀,益智仁健脾益肾,性温而不伤阴。全方养阴不恋湿,利湿不伤阴。

加减运用:腹水比较重的,加生白芍30克加强利尿的作用;便秘者可加生白术30克,以健脾通便,利湿消肿;便溏者宜加太子参15克,炒白术10克,以益气健脾。(盐城市中医院陶国斌整理)

3.经方辨治不寐四则

摘自2015-3-12中国中医药报

□魏文浩河北省保定市清苑县中医医院

不寐,又称失眠,是指经常就寝后难以入睡,或多梦易醒,醒后不能再睡,甚至彻夜不得寐。五脏六腑之病,皆令人不寐。虽有多种原因可致不寐,总而言之,可分为虚实两类:实证是指形体违和,致营卫不调而不寐的,如“胃不和则卧不安”;虚证是指精神因素及气血亏耗方面的病变,如思虑伤脾,恚怒伤肝,致血不养心或阴虚阳亢。实证多见于食滞、痰浊、责于中焦胃腑;虚证病在心、脾、肝、肾。笔者根据临床表现四诊所获得的体征及医技检查的有关资料,结合症状之间的连带关系,进行推理归纳,确定病因病机,病性病位,明确诊断,采用经方论治,每每获收良效。

半夏厚朴汤治不寐

1.眼睑痒疮治验.2.加味二根汤.3.经方辨治不寐四则. 不寐

郭某,女,39岁,2005年3月16日初诊。患者不寐数月,常口服安定等药以维持睡眠,近一月来通宵不能入睡,伴有口干苦,头沉头晕,胸脘满闷,纳谷不思,恶嗅食气,舌质红,苔黄厚,脉沉滑数。

证属肝气郁滞,胃失和降,气滞化火。治宜疏肝解郁,和中消滞,清热安神。方用半夏厚朴汤加味。

方药:法半夏12克,厚朴15克,茯苓12克,紫苏梗10克,炒枣仁20克,合欢皮30克,栀子12克,豆豉10克,竹茹10克,炒枳实12克,朱远志10克,甘草6克。水煎服,早晨服1次,每晚临睡前服1次,连服6剂而安然入睡。

按《素问·逆调论》指出:“胃不和则卧不安。”本例患者因情志不畅,肝气郁滞,木郁侮土,脾胃升降失司,不能运化和敷布津液,于是湿聚为痰,痰浊中阻,郁久化火,上扰心神,神不守舍而致不寐。用半夏厚朴汤,辛、苦药并用,辛散气滞,宣通郁结;苦能燥湿降逆;辛以散结,苦以降逆,辛开苦降,理气和中,化痰降逆。心胸烦热不适,起卧不安,是无形郁热扰于胸膈所致,故合栀子豉汤,用苦寒之栀子清心胸烦热,辛、甘、微苦寒之豆豉升散郁热。二药相须伍用,散胸中之邪气,宣泄无形之郁热,实为清热除烦之良剂。竹茹《本草汇言》云:“此药甘寒而降,善除阳明一切火热痰气为疾,用之立安。”而善疗痰热心烦不寐。炒枳实苦寒沉降,行气消胀,消积除满。《主治秘诀》云:“主心痞,化心胸痰,消食,散败血,破积坚。”配炒枣仁甘酸而平,养肝血,益心阴而宁心神,善治心肝血虚引起的心烦不寐;合欢皮甘平,有解郁和血,宁心安神之功。《本经》言其“主安五脏,和心志,令人欢乐无忧。”远志苦辛而温,性善宣泄通达。入心经,能开心郁,助心气而宁心安神;入肾经,通肾气,接肾水而强志不忘。水火交接,心肾开通,则神志自宁。茯苓健脾宁心安神,疗心神失养之不寐;甘草补脾、清热,调和诸药。上方共奏和中降逆、理气化痰、清心安神之效,药证合拍,切中病机,疗效亦彰。

小陷胸汤疗不寐

李某,男,45岁,2006年9月23日初诊。主诉不寐年余,加重1月。患者每晚睡觉前必服地西泮、甲氨二氮等药,才能入睡。两月前因食麻辣火锅,饮酒过量,胃脘烧灼不适,恶心呕吐,胸骨后灼热疼痛,伴有咳吐黄痰,因怕服抗焦虑西药刺激胃而不寐加重,特延中医诊疗。刻诊:通宵不能入睡,胃脘灼痛,胸闷不适,头晕头重,心烦口苦,纳谷不思,大便干燥,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。

证属过食辛辣,脾胃阴伤,通降失司,痰热内生,神明被扰。治宜清泄痰热,养心安神。

方药:全瓜蒌30克,黄连10克,清半夏9克,薏苡仁20克,石菖蒲10克,炒枣仁20克,远志10克,百合35克,白芍药20克,甘草6克,茯神15克,大黄6克(后下),水煎服。上方服5剂后,睡眠明显好转,不服地西泮亦能入睡,胃脘灼热痛大减,大便通,纳谷增。原方去大黄,继服7剂不寐而愈,半年随访无复发。

按此例患者素有不寐病史,近因过食辛辣,大量饮酒,致使脾胃损伤,宿食停滞,湿热互结,聚湿生痰,壅遏中州,痰热上扰神明而发不寐。《张氏医通》指出:“脉滑数有力不眠者,中有宿滞痰火。”用小陷胸汤清热化痰,宽胸散结,祛致病之主因。芍药甘草汤,酸甘化阴,养血敛阴,疏肝和脾,缓急止痛。木和土顺,中州健运,水谷得化,气血旺盛,五脏六腑得养,以绝生痰之源。半夏配薏苡仁取半夏秫米之意,通调阴阳,饮邪消退,胃气和顺,神安自寐。远志配石菖蒲通心窍,交心肾,益肾健脑聪智,开窍启闭宁神。炒枣仁配百合、茯神,炒枣仁内补营血而安神,清心除烦,益阴敛汗。《药品化义》云:“枣仁,仁主补,皮益心血,其气炒香,化为微温,藉香以透心气,得温以助心神。凡老若伤血,用智损神,致心虚不足,精神失守,惊悸怔忡,恍惚多忘,虚汗烦渴,所言必多。又取香温以温肝、胆,若胆虚血少,心烦不寐,用此使肝、胆血足,则五脏安和,睡卧得宁;如胆有实热,则多睡,宜生用以平胆气。”百合为补益之品,能养心阴,清心热而安神,且性质平和,补虚而不碍邪,祛邪而不伤正,尤以热病后期余热未清,虚烦不寐用之更宜。《日华子本草》云:“安心,定胆,益志,养五脏。”茯神养心安神,补心气,渗湿和中。《药性论》云:“疗风眩,风虚,五劳,口干。止惊悸,多恚怒,善忘。开心益智,安魂魄,养精神。”三药相伍养营血而安心神,清心热而定魂魄。大黄力猛善走,能荡涤肠胃,推陈致新,痰热毒邪从消化道排出,消化道通畅,全身血管、淋巴管、气管、汗腺、各脏腑联络管道、经络皆通畅,通则不病,上方清热泻火以治阳,滋养营血以助阴,阴阳协调,阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。药中病机,不寐则愈。

桂枝汤愈不寐

佟某,女,41岁,2009年4月5日初诊。主诉不寐半年余。半年来夜间一直口服地西泮、多虑平等调节睡眠,白天神疲乏力,头晕目眩,而影响工作。故求治于中医治疗。刻诊:不寐多梦,神疲乏力,精萎靡,头目眩晕,胸中窒闷,纳谷量少,舌质淡红,苔白根较厚,脉濡细。

此为中州虚弱,痰湿内停,卫气失运。方用桂枝汤加味。

方药:桂枝10克,白芍药10克,炙甘草10克,远志肉10克,茯神12克,合欢皮30克,夜交藤30克,灵芝10克,制半夏10克,生龙骨30克,生姜10克,大枣12枚。服上方6剂后,夜梦减少,能较前入睡为快,但仍感胸中不适,易惊易醒,纳少,苔白。继原方加炒谷麦芽各30克,广陈皮12克。上方服6剂后,睡眠时间延长,无易惊易醒,诸症消失,按原方继服3周,不寐病愈。

按《灵枢·邪客篇》:“黄帝问于伯高曰:夫邪气之客也,或令人目不螟不卧出者,何气使然?伯高曰……厥气客于五脏六腑,则卫气独卫于外。行于阳,不得入于阳,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻满,不得入于阴,阴虚,故目不螟。黄帝曰:善,治之奈何?伯高曰:补其不足,泻其有余,以通其道,而去其邪。”本例患者中州虚弱,痰湿内停,卫气失运,故选桂枝汤疏理脾胃,调和营卫,和其卫气之行。陈慎吾认为理解桂枝汤的关键在于“桂枝本为解肌”。肌与脾相合,解肌即能理脾,脾为后天之本。营卫者,皆生于水谷,源于脾胃。营行脉中,则“和调于五脏,洒陈于六腑”,卫行脉外“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”,营和卫“阴阳相随,内外相贯”。通过桂枝汤的滋阴和阳来达到调理脾胃、以协理全身的阴阳气血。卫阳正常出入营阴,气血调和,心神得于濡养。调理脾胃以堵生痰之源,用桂枝汤意在治本。制半夏、远志肉去其内阻之痰湿,通其被阻之经络,卫气得入于阴而得寐。

配茯神、合欢皮、夜交藤、灵芝等养心益阴、安神定志之品,以增调治不寐之效,实为治标,标本兼治,功效颇佳。

防己地黄汤除不寐

张某,女,33岁,2012年10月3日初诊。主诉顽固性不寐2年余。患者患病前为某省保险公司大堂经理,因和领导不和被免职,免职后一直在家,不和其他人交往,情绪不稳,昼夜不寐。经多家医院诊治,服用中西药物多种,不寐无好转。时有默默自语,时有狂躁呼喊,家人与患者十分苦恼。经朋友介绍延余诊治。刻诊:不寐多梦,心烦意乱,面黄无光泽,两目满布红血丝,默默自语,时狂躁不安,时声泪俱下,不思饮食,大便偏干且黑,2~3日1行,舌质红,苔薄白,脉弦滑大。

证属肝郁气滞,郁久化热,痰热内生,蒙蔽心窍。治宜:舒肝解郁,清化痰热,养心安神。

方药:生地黄90克,防己10克,防风10克,桂枝10克,甘草10克,酒大黄10克,桃仁10克,栀子15克,淡豆豉12克,柴胡12克,黄芩15克,生龙牡各30克,磁石30克,炒枣仁30克,浮小麦40克。5剂,水煎600毫升,分早、中、晚服,临睡前加服谷维素30毫克、地巴唑20毫克、多虑平25毫克。服上方3剂,泻下黏腻恶臭大便两次,夜间能进入浅睡2小时左右,已思饮食,上方酒大黄改为6克,加制半夏10克,继服10剂。服10剂药后,患者已能入睡,故停服西药,继原方再服14剂,服后患者能安然入睡,诸症消失。

按患者因肝气郁滞,克制脾土,水湿失运,郁久化热,痰热蒙蔽清窍,心神失养而发不寐。伤寒大家高齐民老先生指出:“防风疏肝解郁,舒所郁之肝气。防己利湿,湿去则痰不生,先防痰迷心窍。桂枝通心阳、伐肝气;肝木最怕桂枝,所以有‘木得桂而枯’之说。生地甘寒养心阴,安心神,心安神才能藏住;生地大剂量能清肝郁所化之热,热泄神欣然而安。甘草调和诸药。所以防己地黄药能‘不安神而神自安’。”配桂枝、甘草、酒大黄、桃仁取桃核承气汤之意,破血祛瘀,清泄瘀热,醒神开窍;栀子豉汤清心除烦;柴胡、黄芩、生龙牡、磁石、大黄、桂枝、半夏为柴胡加龙骨牡蛎汤,取其和解少阳,疏肝和胃,清热镇静;“损其肝者缓其中”,甘草配浮小麦缓肝之急,养心之气,和血健脾。方药切中病机,顽症之不寐而告痊愈。通过本病例的治疗,笔者深深体会到“治内伤如相”的深刻含义。

  

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