【中文名称】： 倍美力

1941年，第1个天然结合型雌激素——倍美力研制成功。1942年，倍美力获得美国食品和药品管理局(FDA)的批准，用于治疗女性围绝经期症状。随后，为适应临床治疗的需要，不同剂量、不同剂型的倍美力相继问世。目前，倍美力已经拥有了片剂、软膏和针剂3种剂型。1986年，倍美力因在预防绝经后骨质疏松症方面的明确疗效，由美国FDA批准用于绝经后骨质疏松症的预防，这是惟一一个被美国FDA认可，能够预防骨质疏松症的天然结合雌激素。众多研究显示，服用倍美力1个月内即能有效降低潮热的发生率和严重度，继续使用可持续缓解血管舒缩症状；长期使用可使绝经妇女髋部骨折的危险度降低60％；还能有效治疗因雌激素不足而引起的各种妇科疾病或需用雌激素治疗的各种妇科问题或妇科内分泌疾患。自上世纪90年代以来，由循证医学理论所指引，在数万病例中对倍美力进行了多项、多中心的随机对照临床试验(RCT)，其中影响最大的是美国妇女健康基础干预研究(WHI)。从这些RCT中取得了关于激素疗法(HT)的最高水平证据，如研究结果显示启用性激素治疗的年龄和绝经时间是影响危险和受益的最重要因素；对年龄较轻的已切除了子宫的妇女，倍美力有减少其心血管事件的趋势，同时也减少了乳腺癌的发生；绝经10年以上者开始使用性激素治疗，上述危险会有所增加。这些证据已在、正在、并将继续帮助临床医生更正确、合理地应用倍美力，从而使患者从中受益，并减小危险。2006年10月由中华医学会妇产科学分会绝经学组联合惠氏制药有限公司举办了“性激素治疗妇科内分泌疾病专家研讨会”，以帮助指导临床合理、正确地应用雌激素。与会专家对雌激素在月经疾病、绝经相关疾病、性发育异常所致缺乏雌激素疾患中的应用展开了广泛和深入地讨论，形成了以下临床应用倍美力的指导建议。该建议将在今后的临床实践中进一步充实和修订。
1 月经疾病
1．1青春期功血对诊断明确者，若Hb<90g／L，需要使用子宫内膜修复法。推荐倍美力1．25—2．5mg，每8h1次至每6h 1次(剂量因人而异，同时积极纠正贫血)，若24h不能止血，需要增加剂量。血止后按每3d减量不超过1／3的方式递减至Hb>100g／L或以上时，加孕激素撤退。
止血后的周期控制：建议采用孕激素治疗。若患者雌激素不足，可采用雌、孕激素联合周期方案的激素治疗；参考国外文献建议，根据患者缺乏雌激素的程度、持续时间及需求，可每日用倍美力0．3～1．25mg，共21～28d，最后10—14d加用孕激素，以临床常用的口服安宫黄体酮(MPA)为例，每日加用MPA4—10mg，这样的治疗可连用3～6个周期。停止周期治疗后，仍要密切观察月经情况，一旦出现月经异常迹象，立即复诊。若需控制高雄激素血症或有避孕要求时可服用短效口服避孕药(如敏定偶)治疗。
参考建议：该项应用指征首先强调诊断要明确。应用倍美力的前提条件是患者凝血功能正常，无其他病理性出血因素，若合并有血液系统疾病、妇科器质性疾病等，则该疗法无效并可能加重妇科疾病，如合并有子宫内膜病变时。
短期内大量失血的患者，除丢失大量铁之外，还可能因凝血因子不足而伴有凝血功能异常，此时，需及时补充凝血因子。血止后，当雌激素剂量尚未改变，又反复出血者，需核对其是否按医嘱，间隔6h或8h用药。血止3d后，每次减量不宜超过之前24h总量的1／3，否则，可能会引起再次出血，一旦发生这种情况，需恢复原剂量。
1．2 有排卵型功血(排卵期或月经周期中期出血)可在卵泡期用药，如倍美力0．3～0．625mg，每日1次，时间与剂量根据临床情况个体化地给予。一般建议在月经第5天开始用药，至黄体中期或经前停药。
参考建议：对月经周期中期子宫出血的机制尚不明确，目前对这种出血尚无有效、统一的治疗方案。小剂量雌激素治疗是其中一种方法，启用时间多倾向于月经第5天，也有在月经第1天启用。可连续用药至黄体中期，或月经前停药，用药持续时间主要参考患者的周期长度，如28d的月经周期，可用药至周期第21天。
1．3 原发性闭经及雌激素缺乏致性征发育异常从骨龄13岁后启用。
1．3．1 促进身高增长倍美力0．15～0．3mg，每日1次，连用28d，每周期序贯给予孕激素。
1．3．2 促进乳房发育倍美力0．3～0．625 mg，每日1次，连用28d，每周期序贯给予孕激素。
1．3．3促进乳房、生殖道发育倍美力0．625～1．25mg，每日1次，连用28d，每周期序贯给予孕激素。服用倍美力的持续时间主要依据用药目的和临床情况。
参考建议：雌激素有促进骨骺过早愈合的作用。因此，建议骨龄13岁(非年龄13岁)后使用，可能避免影响最终身高。若患者有子宫，必需按期加用孕激素(建议每用药周期给予MPA4～6mg，每日1次，10—14d)。
1．4 继发性闭经在诊断用的雌、孕激素试验中：推荐倍美力2．5mg，每日1次，21—28d，后10～14d加用孕激素(每日加用MPA6～10mg)。注：雌、孕激素试验的原理是正常的子宫内膜可在雌激素刺激作用下生长、增厚，然后在与孕激素联合作用下成熟，当两药停用后内膜脱落，表现为撤退性月经样出血。停用两药后，若无撤退性子宫出血，表明无内膜或内膜有病变，从而对外源性雌、孕激素无反应，当重复该试验，仍无撤退性出血时，可诊断为子宫性闭经。
1．5低雌激素性继发闭经人工周期治疗：倍美力0．625—1．25mg，每日1次，21—28d，后半周期加孕激素。以MPA为例，建议在用倍美力的最后10～14d，每日加用MPA4 —10mg。
注：低雌激素性闭经的病因有卵巢性、垂体性与中枢下丘脑性，三者的共同表现为雌激素呈低值(但FSH、LH的水平不同)，当治疗目的为调经时，均可采用该方案。由于该类闭经患者多为年轻女性，建议倍美力用量可稍大，即每日0．625—1．25mg。
1．6宫腔粘连目的是刺激残存的子宫内膜，并保留了对雌激素有反应的子宫内膜增殖，预防再粘连。在排除妊娠，并分离粘连后．应用倍美力1．25—2．5mg，每日3次，3个月，根据患者病情可在最后加孕激素，如MPA6—10mg，10—14d，或者采用人工周期的方式用药，即每周期后10—14d加用MPA6—10mg，但雌激素剂量维持不变。
2 绝经相关疾病
2．1卵巢早衰推荐剂量应稍高于对自然绝经妇女的激素用量，建议倍美力0．625—1．25mg，每日1次，连用28，孕激素序贯应用。建议在用倍美力的最后10—14d，每日加用MPA4—6mg。要告知患者需长期服用。
2．2围绝经期激素治疗在雌激素不足期间，推荐倍美力0．3—0．625mg，每日1次，有子宫者连用21—28d，并序贯加用孕激素。建议在用倍美力的最后10—14d，每日加用MPA4 —6mg。
2．3绝经后激素治疗绝经后激素治疗可用雌、孕激素连续或序贯联合方案，建议倍美力0．3—0．625mg，每日1次，对较年轻、绝经症状严重的绝经早期妇女，在治疗初期应用倍美力0．625mg，若症状完全缓解，可以个体化地逐渐减量。对绝经3年以上的妇女，可用0．3—0．45mg，并根据症中国实用妇科与产科杂志2007年8月第23卷第8期状改善情况继续调整剂量。建议较年轻、绝经早期有子宫的妇女，或要求来月经的妇女，采用序贯联合方案，定期加用孕激素，在每个用倍美力周期的最后10—14d，每日加用MPA4—6mg。而较年长，绝经时间较长，有子宫，并且不要求来月经的妇女，采用连续联合方案，也以MPA为例，在服用倍美力的同日服用MPA2mg。操作方法详见我国HT临床应用指导建议。
3 泌尿生殖道萎缩性疾病
倍美力软膏0．5—1．0g，每日1次，经阴道用。连续使用2—3周，使阴道上皮雌激素化后，根据症状和体征缓解的程度减少用药频度，如每周1—3次。
建议：因可能有少量雌激素被吸收入血，对长期局部用药者，应监测其子宫内膜。
4 其它应用
4．1GnRH—a治疗中反添加疗法倍美力0．3mg，每日1次，加序贯或连续联合地加用孕激素。建议在序贯方案中，在1个用药周期(通常为28d)最后的10—14d，每日加用MPA4mg。
注：0．3mg倍美力所达到的雌二醇(E2)水平大约为30pg／mL，理论上推测其不会引起子宫内膜异位灶的生长。通常推荐同时加用MPA，但若用药时间短，仅2—3个月，可以单用倍美力，因在停用GnRH—a2个月左右，排卵即可能恢复，产生内源性孕激素，使内膜得到保护。若潮热等症状严重，不能缓解，可增加剂量至0．45mg。
4．2 产后退奶倍美力0．625mg×5，每日3次，连用3d。该法来自经验，供参考。
4．3 过期流产倍美力3．75mg，每日1次(或0．625mg×2，每日3次)，连用7—10d。该法来自经验，供参考。
4．4 绝经后取环倍美力1．25 —2．5mg，每日1次，7—10d。该法来自经验，供参考。
4．5绝经后阴道手术前准备倍美力软膏0．5—1．0g，每日1次，连用14d。该法来自经验。理论上至少应用2—3周以上，阴道黏膜才能雌激素化，而有利于手术。
雌激素是诊治妇科内分泌疾病中的常用药，但目前临床应用中存在一些不规范状况，中华医学会妇产科学分会绝经学组及从事女性内分泌和围绝经期保健方面颇有研究的妇产科医生与专家，对雌激素的应用进行了系统分析和充分讨论，并参考国内外文献和经验提出了该指导建议，供大家在临床工作中参考使用。同时，强调临床应用中应重视个体化，因人施治，具体情况，具体分析，切忌滥用。
中华医学会妇产科学分会绝经学组

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