爱华网《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》要点
糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。随着我国国民经济快速增长和人们生活方式的改变，糖尿病患者迅速增加，2010年发表的数据表明我国20岁以上糖尿病患者已超过9200万，是全球糖尿病患者人数最多的国家。随着糖尿病患者病程的延长，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。制定中国DR的筛查处置指南成为当务之急。
一、糖尿病的专业术语及疾病定义、类型和诊断标准
1.糖尿病的定义、类型和诊断标准
2.糖尿病分型
二、我国糖尿病和DR的流行病学特征
三、DR定义、分期及糖尿病黄斑水肿的分型
1．定义：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。
2.分期：
NPDR分为：(1)I期(轻度非增生期，MildNPDR)：仅有毛细血管瘤样膨出改变(对应我国1985年DR分期I期+)；(2)Ⅱ期(中度非增生期，ModerateNPDR)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑；(3)Ⅲ期(重度非增生期，SevereNPDR)：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(IRMA)，无明显特征的增生性DR(对应我国1985年DR分期Ⅲ期++)。
PDR分为：(1)Ⅳ期(增生早期，earlyPDR)：出现视网膜新生血管(NVE)或视乳头新生血管(NVD)，当NVD>1/4～1/3视乳头直径(DA)或NVE>1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型”(highriskPDR)(对应我国1985年DR分期Ⅳ期)；(2)V期(纤维增生期，fibrousproliferation)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血(对应我国1985年DR分期V期)；(3)Ⅵ期(增生晚期，advancedPDR)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管(对应我国1985年DR分期Ⅵ期)。增生性DR分为两种类型，一种以视网膜新生血管为主，也称红色花边型PDR(FloridPDR)；另一种以纤维血管膜或纤维膜为主，也称胶质增生型PDR(GlioticPDR)，我国原DR指南的Ⅳ期和V期对应的是这两种类型。糖尿病黄斑水肿分型采用国际分类。
3．糖尿病黄斑水肿定义及分类：(1)CSME：又称“局灶性黄斑水肿”。黄斑区有出血点，通常有环形或三角形硬渗，FFA显示局部早期分散的强荧光点，后期渗漏，液体来自毛细血管瘤样膨出，如果黄斑中心500μm内视网膜增厚、黄斑中心500μm内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚、>500μm有硬性渗出及视网膜增厚，并影响位于中心周围至少lPD范围的任意部分；(2)弥漫性黄斑水肿：通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，通常看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊性改变；(3)黄斑缺血系指黄斑区内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大无论是局灶型还是弥漫性黄斑水肿均可合并不同程度缺血性改变，这时也称“混合型黄斑水肿”。
四、DR的危险因素及预防
1．糖尿病的危险因素：血糖、血压、血脂。是视网膜病变发生的3个重要危险因素。糖尿病病程是视网膜病变最重要的发生因素。2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增生型视网膜病变的比例分别为2％和25％。
除此以外，视网膜病变的发生发展还与不良嗜好有关，例如吸烟、饮酒。其他的风险因素包括蛋白尿、妊娠、体重指数、维生素D、染色体lP、3和9，ALR2。
2．DR风险因素的预防：良好的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程，特别应注意在糖尿病早期进行良好的血糖控制，对于DR的长久预后非常重要。此外在控制血糖时应密切观察以预防低血糖以及心血管事件风险，对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。在有DME的患者中应避免使用比格列酮，有证据提示比格列酮使用可能增加DME发生率高达2.6倍。
目前认为，血压控制可以缓解视网膜病变的进展。中国2型糖尿病指南应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。建议DR患者在心血管医师管理下依据心血管并发症决定是否需要服用阿司匹林。
五、DR的筛查及转诊指南
1．糖尿病患者视网膜病变筛查起始时问：糖尿病患者应在随诊中筛查视网膜病变，对于不同类型的糖尿病，开始筛查视网膜病变以及随诊的时间安排也有所不同。建议青春期前或青春期诊断的1型糖尿病在青春期后(12岁后)开始检查眼底(表3)，之后应每年随诊，青春期后发病的患者一旦确诊即进行视网膜病变筛查。对于2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊一次。对于妊娠糖尿病应在妊娠前或妊娠初期3个月开始筛查。视力出现损伤，不具备诊断和治疗资源的医院应向有资源的医院转诊；如果患者得不到充分的视网膜评估，则应交由眼科医师和眼底病科医师进行检查。
2．DR筛查内容和执行医院的建议：DR的初级筛查可由全科医师或经过培训的社区人员进行，非眼科人员进行筛查可通过视力检查，一旦视力≤0.63(20/30或4.8)患者出现突发的视力下降以及视物模糊应进行及时转诊。
资源（“资源”指眼科设施）匮乏的医院：仅能作视力检查，视力检查者应接受培训。
资源有限的医院：可以进行直接或间接眼底镜检查或眼底照相，能够对DR进行分期，最好是由眼科医师进行，如果无眼科医师，可以由经过培训的全科医师进行。
资源充足的医院：具备各种眼底照相、FFA、OCT及治疗设备，可以对严重视网膜病变进行评估和干预。
六、DR的评估
1．糖尿病患者首诊评估：具体内容包括：患者病史记录要点：(1)糖尿病病程；(2)既往和当前血糖控制(糖化血红蛋白)和生化检查结果；(3)药物(尤其是胰岛素、口服降糖药、降压药和降脂药和全身抗凝药)；(4)全身病史(如肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平、妊娠)；(5)眼病史眼和全身手术史。初次体检要点：(1)视力；(2)眼压；(3)必要时行前房角镜检查(例如，发现虹膜新生血管或者眼压升高时)；(4)裂隙灯生物显微镜；(5)眼底检查。眼底检查评估方法：(1)诊断DR最常用的两个方法是散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查；(2)眼底情况的检查需要注意以下几点：帮助DR的诊断和分期；周边视网膜以及玻璃体检查；黄斑水肿检查建议采用OCT和FFA；新生血管检查(NVD和NVE)必要时可用FFA；严重NPDR征象；玻璃体积血或白内障建议使用眼底超声评估视网膜被牵拉和牵引性视网膜脱离。
2.DR患者随访评估：
随访病史：(1)视觉症状；(2)血糖(血红蛋白A1C)；(3)全身情况(如妊娠、血压、血清胆固醇、肾功能)；(4)全身用药情况；(5)眼部治疗。随访时查体项目：(1)视力；(2)眼压；(3)眼底检查；(4)裂隙灯与虹膜检查；(5)必要时行前房角镜检查(例如，可疑虹膜新生血管或者眼压升高时)。辅助检查：(1)各种类型眼底照相设备；(2)FFA并非诊断DME或PDR所必需的，这两者都能通过临床检查进行确诊；(3)FFA可用于指导DME治疗和评价不明原因的视力下降。造影可识别可能导致黄斑水肿的黄斑毛细血管无灌注区或毛细血管渗漏来解释视力丧失的原因；(4)OCT是识别视网膜水肿的部位和严重程度的最灵敏的方法。
患者教育：
3．非增生期DR的眼底表现：(1)点状出血和毛细血管瘤样膨出；(2)斑状出血；(3)棉绒斑；(4)IRMA；(5)视乳头改变。
4．增生期DR眼底特点：增生期DR以视网膜或视乳头出现新生血管为标志。(1)增生早期(Ⅳ期)视网膜或视乳头新生血管；(2)纤维增生期(V期)；(3)增生晚期(Ⅵ期)。
5．其他部位的新生血管：虹膜新生血管(NVI)又称虹膜红变，表示存在严重的缺血性改变。
6．DR黄斑水肿的眼底特点：DR患者黄斑区视网膜增厚是由于血一视网膜屏障破坏导致渗出液聚积(细胞外水肿)，黄斑区视网膜增厚，常合并硬性渗出。(1)CSME；(2)弥漫性黄斑水肿；(3)缺血性黄斑改变。
七、DR的干预指南
1．非增生期DR：根据视网膜病变的程度以及是否合并黄斑水肿决策是否选行激光治疗。对于未合并黄斑水肿的DR不建议行全视网膜光凝(panretinalphotocoagulation，PRP)治疗。NPDR如合并临床有意义的DME进行光凝可以减少5年内视力严重下降的风险，一般先行黄斑局部光凝+推迟的PRP，即PRP只在发生重度NPDR或PDR时再进行，这种方式是降低中等度视力下降最有效的战略布局。对NPDR早期PRP光凝显示出对视力的不利影响和视野缩小。
PRP的激光强度
激光范围
PRP具体方法见表5。
2．增生期DR：增生早期DR如果不合并黄斑水肿可以考虑推迟PRP，直至出现黄斑水肿。此如果合并黄斑水肿的增生早期DR可以先进行PRP，PRP后如果仍存在黄斑水肿再进行黄斑局部光凝。不建议PRP和黄斑光凝同时进行。方法见表5。对高危PDR增生早期应在能看清眼底时尽快积极的进行PRP。增生晚期存在纤维血管膜(胶质型PDR)和牵拉性视网膜脱离建议玻璃体切除术治疗。
3．增生早期视网膜新生血管合并黄斑水肿的治疗：先进行PRP还是先进行黄斑光凝取决于下列思考：对于年轻人活动性的视网膜新生血管，考虑新生血管发展迅速，建议先进性周边部PRP，也可考虑与黄斑光凝同时进行。
4．增生高危期避免PRP：当患者合并严重的玻璃体积血或视网膜前出血，激光治疗常常不能进行，有些病例可以考虑玻璃体切除手术。
5．PRP治疗的并发症：激光治疗时可能会有疼痛，激光治疗后会有患者出现视物模糊、黄斑水肿等，激光斑过密可导致视野缩小，激光斑过强时可穿透Bruch膜引发脉络膜新生血管膜。
6．DR的玻璃体手术：增生期进展性DR的玻璃体手术的适应证为不吸收的玻璃体出血，增生性DR纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及牵拉导致的视网膜脱离，牵拉孔源混合性视网膜脱离；玻璃体出血合并白内障，玻璃体出血合并虹膜新生血管等。
八、糖尿病黄斑水肿的干预指南
1．DME的激光治疗：美国ETDRS多中心随机双盲对照研究(1985年)确定了DME激光治疗的有效类型是临床有意义的黄斑水肿，激光的可治疗病变包括两种，分别是视网膜强荧光点(多数是毛细血管瘤样膨出)和渗漏区(包括视网膜无血管区、视网膜内微血管异常、弥漫渗漏的毛细血管床)，前者采用局部光凝，后者采用格栅光凝。弥漫性黄斑水肿、以及部分不能明确划分到临床有意义的黄斑水肿，激光治疗未显示出有效，通常首选其他治疗方法。
黄斑水肿的激光治疗方法：
2．抗VEGF治疗和与光凝的组合治疗：目前已有大量证据显示抗VEGF治疗在DME治疗中的疗效。目前临床有4种抗VEGF制剂：雷珠单克隆抗体、贝伐单克隆抗体(标签外用药)、阿柏西普、康柏西普。抗VEGF治疗需要反复注射，其治疗的模式尚在多项RCT中进行探索。推荐在以下情况下应进行
抗VEGF重复治疗：水肿持续威胁或累及黄斑中心，包括以下任一种：OCT显示中心视网膜厚度>250μm，尚未完成激光治疗(针对黄斑水肿区域内仍然存在或新出现的毛细血管微动脉瘤样膨出)，抗VEGF治疗后水肿消退再次评估黄斑水肿类型，如果是临床有意义的黄斑水肿，尚存在血管瘤，建议对血管瘤进行直接局部光凝。
抗VEGF并发症：其最常见的眼部严重不良反应包括眼内炎和眼内压升高，其中眼内炎发生率很低，发生眼内压升高的比例与激光治疗相当。
3．糖皮质激素的玻璃体腔注射治疗：
再治疗标准：水肿持续存在，没有获得5个以上字母改善，一般光凝再治疗间隔4个月，很少超过2次，经过2次光凝或2次TA，治疗视力不改善建议转变治疗方案。
糖皮质激素治疗的并发症：可合并多种并发症，主要副作用包括眼压升高和白内障。
玻璃体腔应用糖皮质激素治疗应注意监测眼压。采纳糖皮质激素治疗要考虑高眼压和白内障形成的并发症。
4．DME的玻璃体切除术治疗：由于手术具有一定的风险，玻璃体切除术一般不作首选治疗方法，但黄斑前膜和玻璃体黄斑牵引导致的黄斑水肿应考虑玻璃体切除术，无牵引的持续不吸收的黄斑水肿也可以考虑玻璃体切除术，只是要考虑存在视力下降的风险。
九、糖尿病患者白内障处置指南
年龄相关性白内障在糖尿病患者中发病年龄会提前，患有DR是白内障发生的危险因素。糖尿病视网膜手术治疗可能增加白内障发展。因此在白内障摘除术前应该做好术前评估，如果术前DR稳定的情况下可以考虑白内障摘除手术。白内障摘除手术之前无视网膜病变、无DME或有视网膜病变不需要行激光治疗的患者，视力恢复程度与无视网膜病变的糖尿病患者相当，术前存在视网膜病变或做过激光治疗对白内障摘除术后视力恢复可能有负面影响，白内障并发PDR时，术前应尽可能使用激光治疗PDR。如果晶状体透光度差，应作B超检查，无增生性病变可正常行白内障摘除手术，术后尽快评估眼底病变，有增生性视网膜病变，甚至视网膜前发现纤维膜则应行前后联合手术。
糖尿病患者行白内障摘除手术中容易发生并发症。术后应该进行积极的随诊，发生并发症及时处理。
白内障摘除手术可能会加重术后DR病情，应在术后密切随访DR进展，以争取最佳治疗效果。白
内障摘除手术同样会加重黄斑水肿，术前已存在的黄斑水肿、DR严重程度和血糖水平都可影响术后黄斑水肿的进展。白内障摘除手术前存在DME应尽可能先控制DME，也可以考虑在白内障摘除手术同时治疗黄斑水肿。对于白内障术后的黄斑水肿的治疗，糖皮质激素药物和非甾体抗炎药对囊样黄斑水肿效果有一定作用。白内障术后的囊样黄斑水肿应首选非甾体类滴眼液，并行FFA以排除糖尿病性黄斑水肿。IVTA和抗VEGF用于人工晶状体眼的黄斑水肿患者也有疗效，可于白内障摘除手术后给予。糖皮质激素对有晶状体眼有导致白内障的副作用，但人工晶状体眼黄斑水肿可考虑糖皮质激素治疗黄斑水肿，如长效糖皮质激素植入装置，但要注意眼压。
十、虹膜红变和新生血管性青光眼的处置指南
对于虹膜新生血管的处理推荐：如果屈光间质透明的程度允许光凝，应立即行PRP治疗，以促使虹膜新生血管退化，PRP是促使周边缺血性新生血管退行的关键性治疗。术前给予抗VEGF治疗可以减少术中出血，可短期内提高新生血管消退率(不是永久性的)，一旦有房角新生血管，可以使用抗VEGF药物来控制新生血管性青光眼的发生和发展。屈光间质混浊不能进行PRP的患者，同时还有活动性虹膜新生血管，可以考虑先行周边视网膜的冷凝，再补充光凝或者早期玻璃体切除术联合术中PRP治疗。(这两种做法的优劣尚待大量循证依据来确定)。
如果新生血管已造成眼压升高，则应立刻使用各种全身和局部药物降低眼压，尽快使用玻璃体腔抗VEGF药物，PRP或冷凝+光凝，新生血管退行后的残留青光眼，可进一步使用控制眼压的手术治疗。同时应邀请青光眼专科医师参与治疗视力尚可的新生血管性青光眼患者。对于青光眼绝对期患者，应以去除疼痛为主。可以使用外用糖皮质激素类药物和阿托品。糖皮质激素药物有增加角膜感染和穿孔的风险，因此应尽量单独使用阿托品。
[本资料由朱明恕主任医师根据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》编写]
（本指南刊登于《中华眼科杂志》2014年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2014.12.8
