爱华网张锡纯医案“心虚不寐”案：徐某，六十六岁，道尹(总统介弟)，寓天津一区小松岛街。症诊：性嗜吟咏，喜与文士结社，赋诗联句，暗耗心血，遂致不寐。自冬令间有不寐之时，未尝介意，至春日阳生，病寝加剧，至季春恒数夜不寐，服一切安眠药皆不效。精神大为衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行。大便干燥，恒服药始下。脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。
细看此证，我们可认为这个案例可以作为心理紊乱状态失眠症的一个很好的案例。“心虚不寐”在《不居集•上集•卷之二•心经虚分阴阳》中有着很详细的论述。开始时患者性嗜吟咏，喜与文士结社，赋诗联句，暗耗心血，遂致不寐。属思虑过度状态失眠：心藏神，肝藏血，思虑久久不解，最耗伤人体阴血，阴血不足无以制火，虚火妄动体内，则神魂不宁而不寐。《不居集•上集•卷之二•心经虚分阴阳》说“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔忡……”该书称此状态为“思虑太过，烦热不寐”、“劳伤焦思，耗血损气，热渴不寐”。
治疗：阴血不足，虚火扰神：酸枣仁汤、天王补心丹；但患者并未重视，没有进行治疗，病情进入下一个阶段，即开始自觉心中时常发热，进入烦躁不安状态。
烦躁不安状态：焦思过度，心血暗耗，阴津内亏，助动心火，而烦燥不寐。《不居集•上集•卷之二•心经虚分阴阳》说：“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔忡……”。烦躁不安的焦躁状态又往往更加伤及人体的阴液，导致病情的加重，在此不良循环中循环往复。
治疗：心血暗耗，心火动扰：天王补心丹、安神丸（《景岳全书》）、资生汤（《不居集》）
此外，患者思虑伤脾，脾胃大为亏虚，后天之精愈加不足，病情出现：精神大为衰惫，更加萎靡不振。精神萎靡状态：忧愁不解，思虑过度，伤及脾气，“思则气结”，运化失常，化生人体精微物质的功能不足，脾气不能主持四肢，则白昼少神而夜晚不寐。《不居集•脾经虚分阴阳》：“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。脾胃虚弱，中宫营气不足，肢体困倦，饮食日减，肌肉消瘦而解（yi），中满恶心，脾泄餐泄，喜热恶寒，睡卧不安，六脉微弱而缓。”
治疗：心脾两虚：归脾汤；
患者病程迁延日久，符合三种状态的失眠症，在治疗方面也应综合调理。
下面我们来看张锡纯先生的辩证：
证治:左脉浮弦，肝血虚损，兼肝火上升。人睡时魂藏于肝，肝脏血虚，火升魂不能藏，是以不寐，右脉弦而兼硬，胃中酸汁短少更兼胃气上逆。酸汁少则不能化食，气上逆则不能息息下行传送饮食。食后恒停胃脘不下。大便燥结，亦由胃腑气化不能下达所致。治宜清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁，以调养肝胃，则夜间自能安睡，食后自不停滞。
方：生怀山药一两、大甘枸杞八钱、生赭石六钱轧细、玄参五钱、北沙参五钱、生杭芍五钱、酸枣仁炒捣四钱、生麦芽三钱、生鸡内金钱半黄色的捣、茵陈钱半、甘草二钱。共煎一大盅，温服。
复诊：服药两剂，夜间可睡两三点钟，心中已不发热，食量亦少加增，大便仍滞，脉象不若从前之弦硬，原方略为加减，再服。方：生怀山药一两、大甘枸杞八钱、生赭石六钱轧细、玄参五钱、北沙参五钱、酸枣仁四钱、龙眼肉三钱、生杭芍三钱、生鸡内金钱半黄色的捣。生远志钱半、茵陈一钱、甘草钱半。共煎汤一大盅，温服。连服药三剂，夜间安睡如常，食欲已振，大便亦自然通下。脉象仍有弦硬之意，将方中龙眼肉改用八钱，多服数剂，以善其后。
对于此类失眠，张锡纯先生有他的独到解释。他引用《易经》论述说：一阴一阳互为之根，此天地之气化也。人察天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之气化为阴。白昼时，终日言语动作。阴阳之气化皆有消耗，实赖向晦燕息以补助之。人睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。熟睡之时，其相火恒炽盛暗动(得心阳之助)，此心有益于肾。睡足之时，精神自清爽异常(得肾阴之助)，此肾有益于心。即《易》所谓一阴一阳互为之根也。由斯知人能寐者，由于阳气之潜藏，其不能寐，由于阳气之浮越，究其所以浮越，实因脏腑之气化有升无降。是以重用赭石以降胃镇肝，治大便燥结，其色赤质重，能入心中引心阳下降以成寐。若更佐龙骨、壮砺收敛以保安神魂，更可稳睡，然其收涩之性与大便燥结者不宜，故方中未用。又《内经》治目不得螟，有半夏秫米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行，上焦之气化皆可因之下行。半夏善降胃，秫米善和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适，不失下行之常，是以能令人嗅目安睡。方中褚石与山药并用，和胃降胃之力实优于半夏秫米，此乃取古方之义而通变化裁，虽未显用古方而不啻用古方也。
症：间有不寐至数夜不寐--肝血虚、肝火升；精神衰惫--肝血虚；心中发热--心火盛、阳明郁热；懒于饮食、胃停食不下，大便干燥--胃气不降。脉：左浮弦--肝血虚损、肝火升；右弦硬--食不化、胃气上逆；一息五至--阴血虚、气火上逆。
病机为：肝血虚损，肝火升，导致不寐。
治：清肝火--沙参、白芍、生麦芽、茵陈；生肝血--拘祀、枣仁、甘草。龙眼肉；降胃气--褚石；滋胃汁—生山药、玄参、远志。
刘英杰
