爱华网1 肝硬化腹水的形成机制
腹水是肝硬化失代偿最突出的表现，亦是代偿与失代偿的区别点：其机理如下
1.1 门静脉高压
肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血流通道减少，再生细胞团中毛细血管异常曲折，阻碍血液流通，门静脉和肝动脉之间分支直接交通，使门静脉压力明显升高，门脉压正常低于1：96KPA（200mmH20），当门脉压超过2.96kpa（300mmH20），则出现胃肠道淤血，脾充血肿大，腹水形成。
1.2 肝淋巴液失衡
当门静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透到（Disse腔）窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多，每天可达7-11L（正常为1-3L），大量淋巴液超过胸异管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出到腹腔，这种腹水的蛋白含量很高，产生速度很快，且不易吸收。
1.3 低蛋白血症
肝脏合成白蛋白的功能减退，患者摄入蛋白减少，营养不良，摄取不足及肠道淤血，消化吸收障碍均可导致血浆白蛋白降低，渗透压低下，水份向组织间隙渗透出，当血浆白蛋白水平低于25-30g/L时，常有腹水及肢体水肿的发生。
1.4 内分泌因素
①抗利尿激素增多→水的重吸收增加；②排钠激素活力降低→尿钠排出减少→腹水加重；③继发性醛固酮增多→水钠重吸收增加；④前列腺素（PGEPGE2），心钠素活性降低→肾血流量，排钠和排尿量减少。
1.5 肾脏因素
肝硬化、肾血流动力学改变，有效血容量减少，加上腹腔压力增加，肾血管收缩等因素使肾血流量及肾小球滤过率降低，致少尿或无尿、水钠潴留。
2 腹水的治疗
腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功能损害的程度，治疗腹水的措施应着重改善肝脏功能，包括卧床休息，加强营养及支持疗法。
2.1 限制水钠的摄入
每日进水量约1000ml。如有明显低钠血症，则限制在500ml以内，钠控制在每日10-20mmol（相当氯化钠0.6-1.2g）
全身性浮肿的肝病患者中，外源性体液总量是由钠摄入量和肾脏钠排泄量的平衡决定的，当钠在肾内保持等渗状态，每130-140毫克当量的钠可得到1升细胞外液，如果钠排泌保持稳定，细胞外液体总量取决于钠的摄入量，因此，限钠理论：即减少摄钠量（低盐饮食）将有利于负钠平衡，并有利于腹水、浮肿消失。
在许多轻微钠潴留的病人（不同利尿液治疗尿钠同摄钠量相近）对利尿剂治疗的有良好反应者可能不必要限钠饮食，因为在达到负钠平衡方面低盐饮食的益处可以通过利尿剂的排钠作用达到效果。有明显钠潴留，限钠饮食（钠40-80mEG/d）有利腹水减少，在腹水消失后可延缓液体再聚积。不推荐更严格的限钠饮食（＜40mEG/d），常不易被病人接受，影响他们的营养需求。
2.2 增加水钠的排出
2.2.1 利尿剂
利尿剂通过增加肾脏钠排泄，达到负钠平衡来减少以腹水或水肿形式出现的过多细胞外液，肝化常用的利尿剂是醛固酮抑制剂，安体舒通，氨苯喋啶等，主要选择性抑制肾集合、管醛固酮的保钠作用和袢利尿剂：特别是速尿能抑制享氐袢，Na+、K+的吸收。
在没有肾衰的病人中，醛固酮抑制剂比袢利尿剂更有效，是首选的肝硬化腹水的利尿剂。
在临床实践中，醛固酮抑制剂和袢利尿剂合用理论上的优势：增加利尿作用，早期出现利尿，降低引发低钾等电解质紊乱的发生率。
联合用药的三种方案
①醛固酮抑制渐进性提高（通常达到安体舒酮400mg/d）只在安体舒通最高剂量患者仍没有反应时才加入袢利尿剂（速尿达到160mg/d）
②治疗一开始就合用两药，持续用药。
③两药同时使用，用3天，视尿量情况停3天。优点：袢利尿剂起效快，有排钾作用，醛固酮抑制剂起效慢，3天后达高峰，停药3天后仍有作用，有保钾作用，故利尿作用稳定，不引发低钾血症。80%~90%有腹水的患者利尿剂可以减少腹水，如没有肾衰，有效率可在95%左右。
利尿剂治疗的倂发症有肝性脑病、低钠血症、肾损害、血钾失衡（低K+或高K+）男性乳腺增大、肌痉挛。明显钠潴留和肾衰病人易发生上述倂发症。
肝硬化利尿剂应用适应征：①少或中等量腹水病人或虽大量腹水，但由于腹膜粘连导致腹水局限化，致使腹穿无效的大量腹水病人；②没有腹水的水肿病人；③腹穿术后防治腹水复发。
利尿剂应用注意事项
①使用原则：联合间歇，交替用药。
②剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷、肝肾综合征及电解质紊乱等其他严重副作用。
③利尿剂分为保K+和排K+两类，原则上先用保K+利尿剂，安体舒酮20mg每日3次，3-5d后利尿不明显加至40mg、每日3次，以上治疗仍不理想，应加排K+利尿剂速尿20-40mg每日3次或双氢克尿塞25mg-50mg每日3次。
④利尿时应注意补K+。
⑤无肢体水肿的腹水患者，因利尿而体重下降，每日不宜超过300g或每周不超过2kg左右。
⑥在联合用药利尿作用逐渐减弱时，可停用数日以期恢复血容量，然后再继续使用。
⑦利尿过程中应严密观察水电解质及酸碱平衡，及时给予补充纠正。
2.2.2 导泻
利尿剂治疗效果不佳时，可用中药及口服甘露醇，通过胃肠道排出水份，适用于倂发上消化道出血，稀释性低钠血症和功能性肾衰竭患者，无明显副作用。
2.2.3 腹腔穿刺放腹水
放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水。
但近10年目前许多医疗机构，腹腔穿刺放腹水渐渐取代了利尿剂，作为肝硬化合并大量腹水治疗的选择，这种治疗策略的变化是建立在穿刺加血容量扩增治疗（不论是一次穿刺吸取全部腹水还是每天4-6L的重复穿刺：病人抽去大量腹水后若不使用扩容药，可引起有效血容量减少所致的循环障碍）。肝硬化病人中循环障碍会引起有害的后果是：①穿刺后循环障碍和腹水迅速再积聚有关；②20%的病人可能发展成不可逆转的肾功能衰竭和水潴留，导致稀释性低钠血症；③穿刺后发展为循环障碍的病人门静脉压升高，可能是血管收缩反应于肝血管床导致的肝内抵抗增强；④循环障碍的发展引发生存率下降。
目前唯一有效防止循环障碍的方法是使用扩容剂，比起其他扩容剂（右旋糖酐、多价胶等）白蛋白更有效，因其可在血管中较长期存在。
当抽去少于5L的腹水时，右旋糖酐70，多价胶可以与白蛋白同样有效，当抽取＞5L的腹水时，白蛋白比这2种人工合成血浆扩容更有效，因此抽取超过5L的腹水时，白蛋白是选择的血浆扩容剂。
腹腔穿刺放液的指征：①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉，影响血液回流；③并发自发性腹膜炎须进行腹腔冲洗时；④每次放液量3000小叶左右为宜。
难治性腹水（RA）约5%~10%的患者发展成为难治性腹水，所谓难治性腹水是指为最大剂量的利尿剂治疗无效（利尿剂抵抗），在常规利尿剂治疗剂量下，即出现严重的倂发症而必须中断利尿剂治疗的腹水状态。1996年国际腹水俱乐部提出了RA的定义和诊断标准，2003年进行了修订：①利尿剂抵抗性腹水，指对限盐和利尿剂治疗无反应，腹水不能消除或消除后很快复发；②妨碍应用利尿剂治疗的腹水：指因利尿剂的严重副作用而妨碍应用有效剂量治疗所致的腹水不能消除或消除后很快复发。必备条件①疗程：患者必须进行至少1周的强化治疗（安体舒酮400mg/d加速尿160mg/d）和食物中钠盐小于90mmol/d；②无反应：日单均体重减少小于0.8kg，超过4天，尿钠排出量小于摄入量；③早期腹水复发：最初腹水消退后4周内复发（2或3度）；④利尿剂的副作用：利尿剂引起的肝性脑病、肾损害：指对治疗有反应患者的血清肌酐增加100umol/L以上，至其水平大于179umol/L。利尿剂所至低钠血症指血清钠下降10mmol/L以上，至其水平小于125mmol/L。利尿剂引起的低钾或高钾分别指其血清小于3mmol/L和大于6mmol/L。
难治性腹水若不行肝移植，约50%患者在1年内死亡。反复多次大量治疗性腹腔穿刺术（LVP）是80年代开始应用临床的难治性腹水的主要手段，肝移植仍然是改善患者长期生存率的唯一治疗手段。
2.2.4腹水浓缩回输是治疗RA的较好方法，可将腹水蛋白质浓缩数倍至数十倍，回输后可补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠，达到减轻和消除腹水的目的。
2.2.5 提高血浆胶体渗透压：
每周定期小量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液，对改善机体的一般状况，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的消退，恢复肝功能均有好处，但靠补充白蛋白利尿并不理想，目前有以下看法：，
3 肝硬化腹水白蛋白应用的进展
3.1静脉输入白蛋白易纠正血液低蛋白血症，但不能缓解液体潴留的和腹水。
研究认为，血浆胶体压的下降在肝硬化液体潴留的病理生理中仅起次要作用。
现今的理论：肝硬化中的液体潴留是继发于患者内脏血管舒张和内脏循环血流扩大使有效循环血量的下降，导致有效动脉血压下降，从而激活类似体液过份流失所引发的肾上腺素能和体液代偿机制，而引起液体潴留。
临床研究结果：单纯限盐饮食对于腹水治疗，优于白蛋白输注，随着有效利尿治疗作用成为现实，白蛋白治疗在肝硬化中应当废弃。
只有在额外的有效循环血量降低损伤肾功能，可能大量腹腔穿刺放水，自发性细菌性腹膜炎引起的短暂增加肝硬化患者循环功能损害，肝肾综合征时，（肝肾综合征是最严重的循环失衡表现），白蛋白作为血浆增溶剂可矫正循环血量下降。
3.2 大量腹腔穿刺中白蛋白的应用：
随机对照研究：腹水患者腹腔穿刺放水佐以白蛋白输注治疗优于单独利尿剂治疗，可缩短住院时间。
全部腹腔穿刺放水比反复多次放水更有效，且同样安全。存在问题：是大量放水，降低有效动脉血压，激活血管收缩和抗利尿因子，因此穿刺放水导致循环衰竭（PICO），可持续几周，同时可伴肾功能损害。若腹腔穿刺放液同时输入与腹水相当量（6-8g/L）的白蛋白可预防腹腔穿刺放液诱发的循环衰竭。
3.3 腹水患者利尿剂联合白蛋白的应用
长期以来，利尿剂和白蛋白联合治疗肝硬化非顽固性腹水：住院期间每日12.5g，门诊每周25g白蛋白输注、持续3年，认为仅有微利、无良好的成本/效益比，对生存率也无影响。
另外，对顽固性腹水患者，每周给予50g白蛋白输注，在多数患者可明显减轻水肿和腹水。
争论仍在进行中，未被广泛应用接受，未被AASLD和国际腹水俱乐部（IAC）的治疗指南所推荐。
3.4 原发性细菌性腹膜炎（SBP）
应用抗生素（头孢噻肟）加用白蛋白输注，前6小时内1.5g/kg。第三天1g/kg，对预防循环和肾衰作用比单用抗生素要好，单用抗生素虽能迅速控制感染，但有1/3患者发展肾损伤，多数为渐行性肾衰，而输入白蛋白的患者，肾损害明显减少，死亡率显著下降。
3.5 肝肾综合征（HRS）
肝硬化腹水伴HRS循环衰竭，有效血容量降低，血管收缩因子过度激活肾血管收缩。HRS患者联合应用血管收缩药物和白蛋白，在多数病例伴随血浆血管收缩因子和血清肌酐的恢复正常，而改善肾功能，并改善生存率，而单独输注白蛋白并不能充分逆转HRS。
3.6 白蛋白替代品
合成的血浆扩容剂，（左旋糖酐）在预防腹腔穿刺放液诱发PICO，低钠血症，肾损害与白蛋白同样有效，且价格低廉，治疗每例患者右旋糖酐15美元，白蛋白384美元。
4 外科处理
4.1腹腔—颈静脉引流（Leveen和Denver引流术）
通过引流以增加有效血容量，补充蛋白质，改善肾血流量，副作用较多，已少用。
4.2 经颈脉—门体循环分流术（TIRS）
外科门体循环分流后导致门脉压下降，特别门腔静脉分流，可引起钠分泌增加，抑制抗尿钠排泄系统，并促进肝硬化难治性腹水的消退，还可改善患者生活质量，但手术死亡率及肝性脑病发生率较高。
4.3 门脉高压和脾亢的手术治疗
目的：降低门脉高压和消除脾功能亢进，常用的方法有各种分流术和脾切除术，晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/l，肝功能明显损害，凝血酶症时间明显延长，有黄疸及腹水患者是手术禁忌征。
5 肝移植
鉴于对晚期肝硬化患者大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将可以提高，早期的研究认为，腹水病人不是肝移植适应征，只有那些对利尿剂无效或有严重并发症，如自发性细菌性腹膜炎，肝肾综合征的病人才考虑肝移植，但在经济发达国家肝移植已成为肝硬化腹水病人常规的治疗，在成人腹水病人中，肝硬化腹水病人肝移植治疗的5年存活期达70%-80%，明显高于非移植治疗可能为20%的存活期。
