爱华网在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增加照片记录)，诊断准确，治疗方案合适，治疗处理步骤清晰，患者意见明确等为重点，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，确保减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目的。
个人意见大致如下：
1.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。
2.门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。
3.门诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。
(1).初诊病历的书写主要包括：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗处理、医嘱、医生签名。
(2).复诊病历的书写主要包括：就诊时间、病史、检查、辅助检查结果、治疗处理、医嘱、医生签名。
举例如下：
例1
初诊病历
门诊病历首页：
姓名：王 **性别：男出生年月：1980年2月民族：汉
婚姻状况：未婚职业：设计师工作单位：广州市****有限公司
住址：广州市**区**街**号药物过敏史：无
初诊医院和科别：***医院口腔科
初诊时间：2009.2.23 11：20
主诉：左侧后牙夜间疼痛两天
现病史：两天前左侧后牙开始自发性锐痛，夜间疼痛尤为明显，无法入睡，白天偶尔有疼痛，遇冷热刺激疼痛加剧，并向后上放射致一侧头痛，口服先锋、牙痛灵无法缓解，前来就诊。
既往史：两个月前患者自觉左上后牙冷热不适，食物嵌入时疼痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，未曾就诊，一直没用患侧进食。无自发头痛、鼻塞及流脓鼻涕史。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
家族史：无特殊
检查：26远中邻合面大面积龋洞，内见大量黑色腐质，质软、湿润。探痛（+），未见明显穿髓点，叩(-)，松（-），冷热（++），刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（-），周围牙齿未见龋洞，上颌窦前壁无压痛。X-ray示26远中邻合面大面积阴影，及髓，根周未见明显异常。
诊断：26急性牙髓炎
治疗计划：建议26行完善根管治疗后桩冠修复。患者意见:同意患者签字:王**
处置：
在患者知情并同意下用碧兰麻行上齿槽N及腭大孔N阻滞麻醉。开髓，出血量大，色深。揭髓顶，去冠髓。10#R挫探到三个根管，拔髓针完整拔除根髓，0.9%生理盐水冲洗根管。置OC球于髓腔内引流十五分钟。
根管清理：探三根，近中颊侧根初尖挫为15#，电测以近颊尖为参照，长度为19mm。远中颊侧根初尖挫为15#，电测以该根管口为参照，长度为13mm。腭侧根初尖挫为20#，电测以近中腭尖为参照，长度为21mm。插针拍片，X-ray示长度恰到。
根尖预备：上橡皮障，三根主尖均备至35#，5.25%次氯酸钠+0.9%生理盐水反复交替冲洗，G钻成形，超声荡洗。
根管封药：气枪吹干，30#吸潮纸尖干燥根管，30#输送针导入氢氧化钙糊剂，磷酸锌暂封，常规降牙合。
医嘱：不适随诊，一周复诊。
医生签名：***
复诊病历
复诊时间：2009.3.2 9：15
主诉：治疗后自发痛消失，今日复诊
病史：上周治疗后，牙齿自发痛消失，已能用患侧咀嚼，无其它明显不适。
检查：26暂封存，冷热（-），叩（-），无不适。
处置：26去原封，超声荡洗三根，吸潮纸尖干燥后无渗出。干棉球隔湿，30#吸潮纸尖干燥根管，02锥度，30#牙胶尖作主尖，试插，拍片，x-ray示主尖恰填。超声荡洗，干棉球隔湿，吹干，30#吸潮纸尖干燥根管，置FC棉球于髓腔消毒十分钟，根充糊剂+牙胶尖作不加热侧压根管充填。磷酸锌暂封，拍片。X-ray示恰充。
医嘱：不适随诊，一周复诊。
医生签名：***
点评：
1.应与牙间乳头炎鉴别诊断，因此牙龈状态及疼痛性质需要说明。
2.应与三叉神经痛鉴别诊断，因此既往史、诱发疼痛的原因、疼痛的主要发生时间及对冷热刺激的反应需要说清楚。
3.应与上颌窦炎鉴别诊断，因此对既往史、疼痛的性质、牙齿的叩诊及面部的扪诊需记录清楚。
4.家族史在某些有遗传性的疾病时需记录清楚。如：釉质结构异常、遗传性牙本质发育不全、先天性缺牙等。
5.影像检查或记录资料需要详尽，以保护医患双方的利益及支持诊断。
6.诊断依据需要充分描述。
7.治疗方案制定后需告知患者并在其同意的情况下才去执行治疗，避免医患纠纷。
8.治疗的过程、步骤、方法、使用的药物及器械应详细记录，为日后诊疗效果作出支持。亦为在出现问题时能更有效地解决。
9.医嘱应考虑到可能发生的情况及复诊的时间。
例2
初诊病历
门诊病历首页：
姓名：李 **性别：男出生年月：1970年6月民族：汉
婚姻状况：已婚职业：工程人员工作单位：广州市****有限公司
住址：广州市**区**街**号药物过敏史：无
初诊医院和科别：***医院口腔科
初诊时间：2009.2.27 10：50
主诉：刷牙、咬物出血数月伴口腔异味重。
现病史：自觉三个月前起，刷牙及咬物时牙龈偶有出血，近一周加重，无自发出血。
既往史：十年吸烟史，从未进行洁牙。否认血液病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
家族史：无特殊
检查：全口大部分牙龈呈暗红色，无疼痛，龈沟探诊出血明显（牙龈指数GI=2），无自发性出血，龈沟深约1—3mm不等，沟内或龈缘区及邻面有大量软垢（菌斑指数PLI=3）和牙石，部分龈上牙石（++），龈乳头光亮，圆钝肥大，左下123至右下12附着丧失约1mm，余无异常。全景x-ray示未见明显骨吸收。
诊断：龈缘炎
治疗计划：行超声波洁治+局部用药。患者意见:同意患者签字:李**
处置：全口超声波洁治，喷砂，抛光。3%H2O2+0.9%NS交替冲洗至澄清液，干燥隔湿，龈沟内上派利奥。
医嘱：30分钟后漱口，保持使用漱口水，口腔宣教，一周后复诊。
医生签名：***
复诊病历
复诊时间：2009.3.5 10：15
主诉：治疗后出血好转，口腔异味减少，今日复诊。
病史：上周治疗后，遵医嘱使用漱口水并保持口腔卫生，现刷牙及咬物时出血情况明显好转，口腔异味减轻。
检查：全口牙龈颜色浅红，口腔卫生情况较好，个别牙龈缘区牙面用探针侧面可刮出少量菌斑（PLI=1），轻触牙龈不出血，牙龈正常(GI=0)
医嘱：口腔宣教
点评：
1.龈缘炎需与牙周炎鉴别诊断，重点要写出龈沟深度、有无附着丧失及骨吸收。有时在炎症期可达4—5mm，称为假性牙周袋，炎症期后好转，如实填写深度，不要在病历上写“假性牙周袋”。
2.“无自发出血”要写明，与血液病区分。如偶有自发少量出血，要问有否血液病，病历要注明：（暂未发现）否认血液病史。如面色、牙龈、指甲眼帘苍白，要先检测凝血3项和血常规再洁牙，以免误诊和漏诊。
3.有否疼痛及牙龈质地需注明，以便和坏死性溃疡性龈炎鉴别。
4.牙龈充血状态、颜色、出血状态及治疗后的效果应注意，以便和HIV-G鉴别。
5.家族史在某些有遗传性的疾病时需记录清楚。如：遗传性牙龈纤维瘤病、侵袭性牙周炎（青春前期牙周炎、青少年牙周炎、快速进展期牙周炎）等。
6.龈沟探诊出血也可以写成：BOP（+）或BOP（-）
7.探诊深度和附着丧失，以毫米为记录单位。附着丧失指袋底至釉牙骨质界的距离，龈沟深度指袋底至龈缘的距离。
8.重点记录内容：颜色、龈外形、鉴别诊断依据，探诊出血情况，龈沟深度和附着丧失，自发出血情况，处理,疗效。
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