浅谈口腔门诊病历书写(原创 口腔门诊病历书写范文

在口腔门诊实际工作中的病历书写,应分门别类,检查详细(必要时可增加照片记录),诊断准确,治疗方案合适,治疗处理步骤清晰,患者意见明确等为重点,以达到整体逻辑性强,能以症状支持诊断,确保减少误诊,减少医患纠纷,规避临床潜在风险等目的。

个人意见大致如下:

1.门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检查报告)、医学影像检查资料等。

2.门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。

3.门诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊,在记录时间栏内,均要求记录“年、月、日”,时间以24小时制记录。

(1).初诊病历的书写主要包括:就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗处理、医嘱、医生签名。

(2).复诊病历的书写主要包括:就诊时间、病史、检查、辅助检查结果、治疗处理、医嘱、医生签名。

举例如下:

例1

初诊病历

门诊病历首页:
浅谈口腔门诊病历书写(原创) 口腔门诊病历书写范文
姓名:王 **性别:男出生年月:1980年2月民族:汉

婚姻状况:未婚职业:设计师工作单位:广州市****有限公司

住址:广州市**区**街**号药物过敏史:无

初诊医院和科别:***医院口腔科

初诊时间:2009.2.23 11:20

主诉:左侧后牙夜间疼痛两天

现病史:两天前左侧后牙开始自发性锐痛,夜间疼痛尤为明显,无法入睡,白天偶尔有疼痛,遇冷热刺激疼痛加剧,并向后上放射致一侧头痛,口服先锋、牙痛灵无法缓解,前来就诊。

既往史:两个月前患者自觉左上后牙冷热不适,食物嵌入时疼痛加剧,将食物取出后迅速缓解,因工作忙,未曾就诊,一直没用患侧进食。无自发头痛、鼻塞及流脓鼻涕史。否认三叉神经疼痛病史,否认系统疾病史,否认药物过敏史。

家族史:无特殊

检查:26远中邻合面大面积龋洞,内见大量黑色腐质,质软、湿润。探痛(+),未见明显穿髓点,叩(-),松(-),冷热(++),刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈(-),周围牙齿未见龋洞,上颌窦前壁无压痛。X-ray示26远中邻合面大面积阴影,及髓,根周未见明显异常。

诊断:26急性牙髓炎


治疗计划:建议26行完善根管治疗后桩冠修复。患者意见:同意患者签字:王**

处置:

在患者知情并同意下用碧兰麻行上齿槽N及腭大孔N阻滞麻醉。开髓,出血量大,色深。揭髓顶,去冠髓。10#R挫探到三个根管,拔髓针完整拔除根髓,0.9%生理盐水冲洗根管。置OC球于髓腔内引流十五分钟。

根管清理:探三根,近中颊侧根初尖挫为15#,电测以近颊尖为参照,长度为19mm。远中颊侧根初尖挫为15#,电测以该根管口为参照,长度为13mm。腭侧根初尖挫为20#,电测以近中腭尖为参照,长度为21mm。插针拍片,X-ray示长度恰到。

根尖预备:上橡皮障,三根主尖均备至35#,5.25%次氯酸钠+0.9%生理盐水反复交替冲洗,G钻成形,超声荡洗。

根管封药:气枪吹干,30#吸潮纸尖干燥根管,30#输送针导入氢氧化钙糊剂,磷酸锌暂封,常规降牙合。

医嘱:不适随诊,一周复诊。

医生签名:***

复诊病历

复诊时间:2009.3.2 9:15

主诉:治疗后自发痛消失,今日复诊

病史:上周治疗后,牙齿自发痛消失,已能用患侧咀嚼,无其它明显不适。

检查:26暂封存,冷热(-),叩(-),无不适。

处置:26去原封,超声荡洗三根,吸潮纸尖干燥后无渗出。干棉球隔湿,30#吸潮纸尖干燥根管,02锥度,30#牙胶尖作主尖,试插,拍片,x-ray示主尖恰填。超声荡洗,干棉球隔湿,吹干,30#吸潮纸尖干燥根管,置FC棉球于髓腔消毒十分钟,根充糊剂+牙胶尖作不加热侧压根管充填。磷酸锌暂封,拍片。X-ray示恰充。

医嘱:不适随诊,一周复诊。

医生签名:***

点评:

1.应与牙间乳头炎鉴别诊断,因此牙龈状态及疼痛性质需要说明。

2.应与三叉神经痛鉴别诊断,因此既往史、诱发疼痛的原因、疼痛的主要发生时间及对冷热刺激的反应需要说清楚。

3.应与上颌窦炎鉴别诊断,因此对既往史、疼痛的性质、牙齿的叩诊及面部的扪诊需记录清楚。

4.家族史在某些有遗传性的疾病时需记录清楚。如:釉质结构异常、遗传性牙本质发育不全、先天性缺牙等。

5.影像检查或记录资料需要详尽,以保护医患双方的利益及支持诊断。

6.诊断依据需要充分描述。

7.治疗方案制定后需告知患者并在其同意的情况下才去执行治疗,避免医患纠纷。

8.治疗的过程、步骤、方法、使用的药物及器械应详细记录,为日后诊疗效果作出支持。亦为在出现问题时能更有效地解决。

9.医嘱应考虑到可能发生的情况及复诊的时间。

例2

初诊病历

门诊病历首页:
姓名:李 **性别:男出生年月:1970年6月民族:汉

婚姻状况:已婚职业:工程人员工作单位:广州市****有限公司

住址:广州市**区**街**号药物过敏史:无

初诊医院和科别:***医院口腔科

初诊时间:2009.2.27 10:50

主诉:刷牙、咬物出血数月伴口腔异味重。

现病史:自觉三个月前起,刷牙及咬物时牙龈偶有出血,近一周加重,无自发出血。

既往史:十年吸烟史,从未进行洁牙。否认血液病史,否认系统疾病史,否认药物过敏史。

家族史:无特殊

检查:全口大部分牙龈呈暗红色,无疼痛,龈沟探诊出血明显(牙龈指数GI=2),无自发性出血,龈沟深约1—3mm不等,沟内或龈缘区及邻面有大量软垢(菌斑指数PLI=3)和牙石,部分龈上牙石(++),龈乳头光亮,圆钝肥大,左下123至右下12附着丧失约1mm,余无异常。全景x-ray示未见明显骨吸收。

诊断:龈缘炎


治疗计划:行超声波洁治+局部用药。患者意见:同意患者签字:李**

处置:全口超声波洁治,喷砂,抛光。3%H2O2+0.9%NS交替冲洗至澄清液,干燥隔湿,龈沟内上派利奥。

医嘱:30分钟后漱口,保持使用漱口水,口腔宣教,一周后复诊。

医生签名:***

复诊病历

复诊时间:2009.3.5 10:15

主诉:治疗后出血好转,口腔异味减少,今日复诊。

病史:上周治疗后,遵医嘱使用漱口水并保持口腔卫生,现刷牙及咬物时出血情况明显好转,口腔异味减轻。

检查:全口牙龈颜色浅红,口腔卫生情况较好,个别牙龈缘区牙面用探针侧面可刮出少量菌斑(PLI=1),轻触牙龈不出血,牙龈正常(GI=0)

医嘱:口腔宣教

点评:

1.龈缘炎需与牙周炎鉴别诊断,重点要写出龈沟深度、有无附着丧失及骨吸收。有时在炎症期可达4—5mm,称为假性牙周袋,炎症期后好转,如实填写深度,不要在病历上写“假性牙周袋”。

2.“无自发出血”要写明,与血液病区分。如偶有自发少量出血,要问有否血液病,病历要注明:(暂未发现)否认血液病史。如面色、牙龈、指甲眼帘苍白,要先检测凝血3项和血常规再洁牙,以免误诊和漏诊。

3.有否疼痛及牙龈质地需注明,以便和坏死性溃疡性龈炎鉴别。

4.牙龈充血状态、颜色、出血状态及治疗后的效果应注意,以便和HIV-G鉴别。

5.家族史在某些有遗传性的疾病时需记录清楚。如:遗传性牙龈纤维瘤病、侵袭性牙周炎(青春前期牙周炎、青少年牙周炎、快速进展期牙周炎)等。

6.龈沟探诊出血也可以写成:BOP(+)或BOP(-)

7.探诊深度和附着丧失,以毫米为记录单位。附着丧失指袋底至釉牙骨质界的距离,龈沟深度指袋底至龈缘的距离。

8.重点记录内容:颜色、龈外形、鉴别诊断依据,探诊出血情况,龈沟深度和附着丧失,自发出血情况,处理,疗效。

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