爱华网13.人是目的：医学研究与人体实验伦理
病人的健康必须是我们应予首先考虑的事。
── 《赫尔辛基宣言》
案例13-1 能否接受她做科研实验对象？
21岁的莉娜·戈尔伯格，作为一名自愿接受治疗的病人，被一所大学医学院的附属医院精神病治疗处接受。这是由于她在6个星期内，体重减轻了30磅，但从多次门诊诊断上看不出她有何器质性损伤。当其被证实患有精神性厌食症以后，患者将被安排吃高能量的食物和接受个体行为疗法，并配合个体心理疗法。
住院1星期后，精神病医生史蒂文·奥康纳将她转到另一个病房，并请求戈尔伯格女士同意参加一项旨在测量精神性厌食症患者血液中生物胺浓度和抽取脊髓液检验的亚牛项目。这项研究工作并不打算直接应用于临床来治疗患者，然而这项研究确实能够在这种病症中得到一些潜在的精神生理方面存在异常的资料。戈尔伯格女士很乐意接受实验，并且签署了一份详细的同意参加实验的条约。在实验中，她将被多次抽取静脉血，并且接受3次腰穿。在这一过程中将有高度不适感和轻度感染的可能。
莉娜的精神病护士莎伦·米勒，对她的病人在研究中的积极合作态度表示怀疑，因为她看到所有厌食症患者都十分乐意参加研究（尽管有不适感和有受伤害的可能性），米勒由此推想到一个厌食症患者过分地表示予以合作，并且以苦为乐的态度，可能是由于精神性疾病造成的结果，患者在草案上签署表示愿意参加合作，可以被看作厌食症的另一个症状。奥康纳医生发对上述说法，认为戈尔伯格女士自愿参加研究是完全正当的，合乎情理的。戈尔伯格女士可以允许参加研究吗？[1]
案例13-2德国拜尔人体实验诱骗学生喝农药
近日，全球最大的化学药品巨头之一、德国拜尔公司的农作物科学子集团丑闻曝光，面临严查。为了测试新生产的一种农药是否对人体有害，拜耳农作物科学公司竟秘密出钱诱骗大学生喝下具有“高危险性”的农药，以此作为药物反应实验。据英国《星期日泰晤士报》报道，在1998年到2000年间，16名试药者在爱丁堡的一个研究中心参与了“人体实验”，服用了一种叫做谷硫磷（AM）的农药，服用的剂量目前尚未查明。据悉，试药者大部分是英国爱丁堡赫瑞－瓦特大学的穷学生，他们的报酬是每人450英镑。据悉，谷硫磷是世界卫生组织认定的高危害性药品，对血液和神经系统有极大的破坏力。去年，42名秘鲁儿童误食了拜尔的类似农药，其中24人已经死亡。拜尔公司进行“人体实验”的目的是想用研究结果说服美国环境保护署放宽对AM的限制，他们认为AM并没有对人体造成直接的不良影响，而且实验也完全符合国际的法规与要求。科学界人士对此纷纷表示谴责，认为这种实验是既不科学又不人道的。[2]
案例13-3 “小鹏案例”
小鹏是一个九岁的维吾尔族男孩，已经随父母从天池外的一个小村子搬到乌鲁木齐生活了两年了。在七岁时，小鹏被诊断患有白血病，家庭倾其所有，为小鹏支付医疗费用。最初，化学疗法似乎有效，但现在他又旧病复发了。医生认为，一种由国家肿瘤研究会和罗氏制药公司共同开发的部分带有实验性质的新药是进一步治疗的最好选择。那么医生可以给小鹏服用这样的新药吗？
13.1 医学研究的道德风险
医学科学与人体实验
所谓人体实验，就是以人体作为受试对象，采用实验手段，有控制地对人体观察和研究的行为过程。其中“人”既可以是病人，也可以是健康的受试者
人体实验在医学科研中意义重大。
首先，它是医学发展的有效手段。人体实验在古代就已存在，这在古代传说和记载中可见一斑。“神农始尝百草始有药”（《史记。补三皇本记》），“伏羲氏……乃尝百味药而制九针，以拯天枢”（《帝王世纪》）等。历史上许多医药学家在研制、探索新技术和新药物时，也都曾用人体作过实验。比如美国医生拉奇尔用自己的生命证明蚊子是传播黄热病的元凶，英国医师琴纳在家人及邻居中，首次接种牛痘预防天花成功。可以这样说，医学理论的建立和发展是与人体实验分不开的。
其次，它是医学研究成果从动物实验到临床应用的唯一中介，是医学实验不可缺少的必要环节。经动物实验所获得的研究成果必须经过人体实验作最后验证，以确定其在临床中的应用价值。因为人与动物是有种属差异的，而且，人有不同于动物的心理活动和社会特征，人的某些特有的疾病不能用动物复制出疾病模型。如果取消人体实验，而把只是经过动物实验研究的药品和技术直接、广泛地应用于临床，那么，就等于拿所有的病人做实验。这实际上是对广大民众的健康和生命不负责任，是极不道德的。[3]
总之，以更好地维护增进人类健康、促进医学发展为目的的科学的合乎规范的人体实验，不仅是必然、必要的，而且也应该得到伦理的论证和支持。它们对医学发展、对人类健康做出了巨大贡献。
医疗保健与医学研究
医学研究(medicalresearch)是指利用人类已掌握的知识和工具，用实验研究、临床观察、社会调查分析等方法探求人类生命自身活动的本质和规律以及与外界环境的相互关系，揭示疾病发生、发展的客观过程，探寻防病治病、增进健康的途径和方法的探索活动。
医学在诊断、治疗和预防领域的每一项发展、每一个新的突破，都应归功于医学科学研究。医学研究总是直接或间接地为人的生命和健康服务的。它显然与卫生保健不同：目标不同。根据《贝尔蒙报告》，卫生保健的唯一目标是让个人受益。另外，当向病人提供治疗时，因为卫生保健提供者有理由相信这种治疗很可能有效，所以提供治疗。相反，研究的第一和最首要的目标是“为普遍知识做贡献”——就是说，提出新的、有可能应用后让未来社会受益的知识。健康研究提出未来特定条件下病人的治疗方案的目标通过提出新知识让社会受益。
有时，在健康研究中，研究者和学者可能相信研究的第二个目标是让研究对象个体的健康受益。这只有在研究对象是满足研究条件的病人时才有可能。当研究非常接近产生有效的治疗方法时，当实验干预与被认为有效的标准治疗相比较时，人们更有可能相信这些。
一些研究者和学者也可能相信研究将通过其他的方式让研究对象的健康受益，通过给研究对象一个与健康有关的好处，而如果他们不参加研究，他们不可能得到这个好处。例如，当研究对象患了一种目前没有有效治疗方法的严重疾病时，有实验新方法的机会可能是一件好事，例如案例13-3。另外通过参与研究，赠与研究对象一些免费的、与健康有关的“奖励”，如体检或维生素补充剂，但如果他们不参加研究，他们不可能得到。
许多最具有挑战性的关于研究的伦理学争论在认为研究对象的两种健康益处同等重要的人之间产生，也在那些认为产生了更多无法解决的问题的人之间出现。我属于第二组。
我认为记住这些更加容易和清楚，尽管有时研究对象可以从实验干预或研究“奖励”中得到一些健康好处，但在所有研究中因为研究者需要从他们那里获取信息，研究对象才参与研究。这些信息以研究资料的形式获得：人口统计学信息，实验结果，访谈和调查，甚至研究对象实验干预的反应也是研究者将利用和获得的资料。此外，研究者招募病人作为研究对象，因为为了获得有用的信息，病人必须达到一定的数量。研究者可能也对研究对象做实验，这个实验可能不是他们疾病治疗的一部分。如果一个研究对象接受实验干预后反应不好，研究者将不会象卫生保健提供者那样做，减少剂量或试用不同的方法。而是在研究中取消这个研究对象。在研究结束时，研究停止，实验干预也停止。
最近，CIOMS和其他一些国际基金机构制定的规章要求研究者提供的任何卫生保健服务必须是安全的，也要求他们向前面的研究对象提供有效的干预，不要让研究者变为卫生保健提供者。取而代之，这样的要求被研究者把对研究对象的伤害降低到最小的义务证明为正当的，被研究者对研究所在社区的义务证明为正当的。
一些身为内科医生的研究者相信“参加研究的病人做得更好，在健康方面更加明智。”他们也相信“研究只是最好的治疗方法。”一些研究伦理学指南，如《赫尔辛基宣言》，似乎支持这些观点。然而，我认为这些观点不仅在研究对象中，也在研究者和伦理审查委员会成员中帮助散播了研究的混淆。
好心的研究者和伦理审查委员会成员可能认为，“没有药物可以提供给这些病人，因此参与研究可能会有希望；至少他们知道我们在为他们奋斗。”当研究者和伦理审查委员会成员这样考虑时，将产生不良影响，防止卫生保健提供者和卫生政策制定者强调研究之外的危重病人的需要。有许多增强信心和为病人奋斗的方式。一个非常重要的方式是进行可能对未来病人有帮助的研究。然而，帮助未来的病人不仅仅是现在帮助作为实验研究对象的病人。认为这两件事情一样被称为“治疗误解”，也就是说过高估计了实验干预能向研究对象提供的健康好处。这些导致病人参与研究，因为他们（和研究者）相信他们被个别治疗，尽管没有如此。避免这种最常见误解的最好方式是了解健康研究与卫生保健的不同目标，也高度重视特殊研究的目标及关于实验干预效果的任何资料。
对于案例13-3，小鹏在没有其他治疗选择的情况下接受实验性质的新药，看起来，是最优化的选择，但是就新药实验作为一个整体研究项目而言，最基本要考虑以下几点：
a.对象的风险最小化
b.与预期受益相比，风险是合理的
c.对象的选择是平等的
d.需要从每个对象处得到知情同意
e.知情同意要以适当的方式存档
在适当条件下，还要遵守：
a.资料的收集得到监控，以确保对象的安全
b.对象的隐私和秘密得到保护
c.对脆弱人群还要有其他保护措施
医学研究的道德问题
但是，随着医学的进步的同时，在医学研究中不道德的和现象时有发生，这引起了人们越来越多的关注。而人体实验是医学研究的特殊表现形式，在人体实验过程中，处理因素及实验方法的本身都是对人体所施加的一种蕴含着危险的侵袭，人体实验客观上存在着不明确性、危险性，这种实验形式与人类关系最直接。因此，人体实验可以说是医学研究中的伦理聚焦点。
人体实验具有明显的双重效应（正、负效应）和多元价值冲突（受试者价值与实验者价值的冲突，治疗价值与科学价值的冲突，近期价值与远期价值的冲突等）。人体实验的道德矛盾主要表现在以下四组:
动机和效果的矛盾科学利益和病人利益，从根本上看是一致的，但在实践过程中又往往陷入矛盾的境地。一个具有纯正动机与目的的医学科研工作者，在进行科研时，其出发点和落脚点应是一切着眼于病人的利益，一切为了增进和维护人们的身心健康。但纯正的动机并不能保证人体实验实现此效果。所有人体实验都是一个系统工程，任何一个环节出错都会导致伤害个人或社会利益的结果。现代生物医学领域与文化、经济、政治结果紧密相联，又大大加重了动机的复杂性。我们的目的是实现其动机与效果的统一。因此，保护受试者与推动医学进步造福人类必须兼顾。
主动与被动的矛盾实验者对实验的目的、要求、方法很清楚，对实验过程可能发生的问题及实验后果都有一定的估计，因而实验者是主动的；受试者则相反，对实验的目的、要求、方法不明确或不太明确，对可能遇到问题甚至是无能为力的，因而是被动的。人体实验中，实验者有义务主动地为保护受试者利益提供各种信息和措施，坚决杜绝人体实验滥用。二战期间，纳粹医生用政治犯和战俘进行医学实验研究，如实验人在冰水中能存活多长时间；故意切断人的肢体用来实验一种新药，看能否止血。日本臭名昭著的731部分、荣字1644部队医生为研制细菌武器，用活人做鼠疫、霍乱、伤寒、痢痢实验，残忍至极！在此意义上，人体实验的道德争议主要不在于能不能在人体身上进行实验，而在于如何进行这类在人体身上进行的人体实验，杜绝滥用。
自愿和非自愿的矛盾从实验的性质和类型来看，人体实验大致可分非受控实验和受控实验。非受控实验又称天然实验，是指实验的过程、手段和后果都不受实验者的控制，是在自然条件下进行的，如战争、瘟疫等，实验者一般不承担道德责任。受控实验是指实验者对实验的目的、过程及后果可以进行严密控制，对实验的手段和方法及其受试对象可以事先作充分的准备，有周密的设想和具体的对策及急救措施，实验者要承担伦理责任、法律责任和经济责任。受控实验对象必然涉及到自愿和非自愿。自愿实验是受试者“知情同意”，它又包括自体实验和自愿实验两种，二者均明确其实验目的及后果并自愿接受实验，这在道德上是允许的。有的自愿者或为节省医药费用，或为病魔缠身尚存一丝侥幸，或在目前医疗水平对此病无能为力等情况下同意或签字的，这种情况在道德上需根据具体情况进一步评价。再如案例13-2里，受试者为精神病患者，那么她个人的知情同意是否是真正的自愿呢？也不能一般而论。非自愿实验，指在一定的武力或政治的压力下，或有的医生为了达到提高个人技术和验证科研效果的目的，片面宣传其药物、技术的优势，或对病人夸大病情，使病人误以为非用此药或此技术不能治愈疾病，如1963年在纽约布鲁克林的犹太人慢性病医院，研究人员把肝癌细胞注入22个晚期病人的身体，事先没有通知病人，说是为了防止可能来自病人体内的“奇怪的自卫反应”；或由于受试者的贫困而使用金钱诱导、受试者违背自己的意愿地去参加人体实验，如案例13-3的情况，非自愿实验不管其结果如何，都是不道德的。
科学利益、社会利益和受试者利益的矛盾人体实验无论成败都能促进科学的发展，进而有利于社会和人类，但对受试者则应区别而论，成功的人体实验，可以总结经验、推广引用，为人类健康服务，同时对受试者有利，表现为科学利益、社会利益与受试者利益的一致；失败的人体实验，可分为两种情况：情况一：对受试者无伤害。实验虽失败了，但可以从中吸取教训，为进一步的科学探索积累经验，总体上有利于科学的发展。情况二：对受试者有伤害。尽管也可以总结经验，促进进一步研究，但实验结果无论达到与否在伦理上都是失败的人体实验，如案例13-1，如果实验不成功，便产生了这样的伦理问题。因此，在实践中要首先考虑实验对受试者本身收益或代价的影响，总体上是否对受试者有利，其次在总体上有利于受试者的情况下考虑实验本身成功或失败的影响。既考虑到科学利益、社会利益，又要对受试者高度负责，使二者的矛盾冲突降低到最低点。[4]
进行人体实验是为了推动医学科学的发展，维护人类的健康，获取科研的社会价值，同时又不给受试者造成严重损害和不可逆转的破坏。基于这样的矛盾事实，对人体实验采取绝对反对和绝对支持的观点都是道德上不可取的。
人体实验既然存在着上述矛盾，就有个如何正确对待和如何正确处理的问题。遗憾的是，我国现在还没有人体实验方面专门的法律，仅在《中华人民共和国执业医师法》有所述及。如第26条第2款规定：医师进行实验性临床治疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。在法律责任一章中也有所涉及，即第37条第8款规定的“未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床治疗的”，依据情节追究法律责任。在部委规章层次上有1997年7月23日国家药品监督管理局审议会通过的《药品临床实验管理规范》，规范的第三章是关于受试者权益保障的内容。同其他事情一样，在立法之前总是先在道德领域讨论，人体实验也是如此。关于人体实验和临床科研方面最著名的伦理学文献就是《赫尔辛基宣言》，直到2000年10月在苏格兰爱丁伯格召开的第52届世界医学会还在继续对此宣言进行修改补充。
13.2 医学研究的道德责任
《赫尔辛基宣言》
人体实验的道德争论从近代实验医学产生以来从未停止过。17世纪哈维关于血液循环的发现和对比实验的成功以及100多年后哈雷斯等的人体实验报告的发表，引起西欧国家的极力反对。从而掀起了一个“抗暴”运动，连鲍普、J.爱迪生、F.马根迪等有名的科学家、思想家、文学家也起来抵制。1876年英国通过了实验限制法，法国也制订了“反对动物残暴法”。这种思潮对以后的人体实验影响很大。尽管如此，人体实验毕竟冲出了人们传统认识和道德观念形成的巨大障碍，奠定了在医学中的地位。但是，人体实验发展至今也并非完美，人体实验本身存在着技术、方法的缺陷，更存在人体实验运用中的道德缺陷，包括一些医学上成功的人体实验，其采用的方法往往是不合理的，甚至是不道德的。不良的人体实验、不道德的人体实验还时有发生，有的是令人憎恶的。如第二次世界大战间，德日法西斯分子在人体实验发展历史上留下了永远洗刷不掉的污点。
为了规范人体实验，防止不道德的实验和滥用人体实验，1946年在纽纶保军事法庭对医学战犯进行审判后，诞生了人体实验的第一份正式国际性文件《纽伦堡法典》(NurembergCode)。其基本精神是：
a.绝对需要受试者的知情同意；
b.实验对社会有利，又是非做不可的；
c.人体实验前先经动物实验；
d.避免给受试者带来精神的和肉体的痛苦及创伤；
e.估计受试者有可能死亡或残废的，不准进行实验；
f.实验危险性不超过人道主义的重要性；
g.实验应精心安排，采取一切措施，杜绝发生伤残；
h.实验必须由受过科学训练的人来进行；
i.实验期间，受试者有权停止实验；
j.实验过程中发现受试者有可能伤残或死亡时，应立即停止实验。
《纽纶堡经典》问世后，被不少国家接受实行。1964年第18届世界医学大会在芬兰的赫尔辛基召开，会上通过了“指导医务卫生工作者从事包括以人作为受试者的生物医学研究方面的建设”，即《赫尔辛基宣言》(DeclarationofHelsinki)。这是第一份由国际医学组织和大会制定通过的关于人体实验道德规范的代表性文件，其意义在于肯定了人体实验在医学中的必然性和地位；强调了人体实验的开展必须以普遍的科学原理和动物实验为前提；突出了为受试者利益而强调在人体实验中的自主原则、无伤原则以及知情同意原则；同时也赋予了医生从事医学的科学责任与道德使命。因此，《赫尔辛基宣言》成为现代医学人体实验研究的规范性指南。1975年，世界医学大会第29届会议在东京召开，对《赫尔辛基宣言》内容作了进一步的修改、完善，但基本精神和意义仍然不变。随着医学的飞速发表，人体实验的内容和道德意义在不断更新，《赫尔辛基宣言》也表现其局限性，如未能包括人体实验的所有道德内容，尤其是未能反映新的道德内容。
1982年，世界卫生组织(WHO)和国际医学委员会(CLOMS)联合发表了《人体生物医学研究国际指南》，主要目的是为《赫尔辛基宣言》提供一个详尽的解释，促进人体实验和研究伦理学原则的正确运用，尤其指出了知情同意方法的局限性。1993年，WHO和CLOMS在对此指南作了进一步修订的基础上联合发表了《伦理学与人体研究国际指南》和《人体研究国际伦理学指南》，其中特别肯定了人体实验研究可能成为一些缺乏有效预防治疗措施的疾病可能受益的唯一途径的事实，强调不应剥夺严重疾病(艾滋病、恶性肿瘤）患者或危险人群可能通过参与人体实验受益的机会。这两个文件和《赫尔辛基宣言》一样已成为各个国家医学组织和个人所公认、遵循的人体实验研究的伦理学原则。
人体实验各具体领域道德规范的讨论和研究也在不断地进行当中。
康德思想与医学研究伦理宗旨
首先我们回顾一下康德伦理学中给医学研究伦理提供的宝贵资源：
伦理学不是一个结果而是责任的问题行为必须要有好的动机。在强调动机而非结果这一方面看，康德的伦理学又是基督教伦理学，也可以说是责任伦理学（也可以说是道义的，生发于道义、责任），强调正确地根据义务而行动。因为只有源于责任的行为，而非其它如同情，才是值得赞扬的。对于康德来说，善待病人这样正确的动机不是因为医生觉得想这样做，而是因为这是一件正确的事情。康德说，当我们道德地行动时，理性告诉情感该做什么，我们不应该征询我们的情感，而应反思我们的责任是什么。
康德说，世界上唯一有价值的东西是良善的意志。但是我们如何知道什么是正确的呢？什么是我们的责任呢？康德给出了两种公式。
一个正确的行为具有一个可普遍化的准则如果某人能够让某种“行为准则”或规则被所有其他人遵守，那么这个行为是正确的。“撒谎”不能被普遍化，因为如果每个人都这样做的话，遵守诺言就成了一句空话，因此它是错误的行为。
一个正确的行为总是将他人视为目的，而不应仅仅是手段对待另一个人为“目的本身”，即将人看成拥有绝对的、无限的道德价值，而不是相对的价值。个人的福祉不能为了其他人的利益或自我欲望而牺牲。因此，病人不能在不知情的情况下为了医学知识的进步用在危险的医学实验中。案例13-1、案例13-2和案例13-3都不同程度地违背了康德“将人视为目的，而不是手段”的原则。
当人们理性地行动时他们才是自由的康德会同意我们很多行为是由我们的情感和其他培养而成的非理性部分所控制的。但是引起争议的是，当我们只是因为出于习惯、因为感觉是正确的、或者因为我们的社会赞同该行为而做正确的事情时，康德否认我们在真正地合乎道德地行动。只有当一个人实践其理性的自由的意志去理解为什么某些规则是对的，然而作出选择用这些规则来约束自己的行为的时候，这个人才是在合乎道德地行动。对于康德来说，答案是明确的：病人必须被告知实情。康德称以这样方式而行动为自主（autonomy）。对于他而言，自主给与人们高于动物的价值。
不可否认，康德伦理学中不可避免地存在一些问题。康德被视为伦理学中的极度的理性主义者，因为，他声称任何不同意他的观点的人在犯逻辑上的矛盾的错误。康德伦理学还有其他问题。其中之一，它没有告诉我们如何解决相互竞争的、可普遍化的行为准则之间的冲突。它的最好的答案是，尽力普遍化那些对某冲突的特设解决方案看起来合适的准则。但若如此的话，对一个行为的道德性的测试则是我们关于什么是合适的感官概念，并非我们无矛盾的普遍化能力。另外一个问题是，暗示结果在道德上没有重要性似乎是可笑的。许多批评者相信康德主义者在考虑普遍化问题时间接地求助于结果。最后，将每个人当作具有无限价值的理想并不总是现实的：它没有告诉我们，当按定义一些人会在据紧急性而决定谁接受谁不接受治疗的情形下死去而不能够被当作“目的本身”时，究竟如何仔细考虑在不能兼顾的事物之间的权衡。
尽管如此，康德对医学伦理学提供了有用的洞见。他对人应当作为“目的本身”的强调，解释了当人们知道了如纳粹医生所做的医学实验的丑闻时极为愤慨的原因。最后，康德留给当代生命伦理学最重要的遗产也许是他对自由、理性个体的“自主意志”作为道德价值之所在的强调。自主解释了为什么知情同意是使参与实验成为合理的必要前提。当与我们民主社会里对个人自由的强调结合在一起时，康德对自主的强调为现代临床生命伦理学设立了舞台。[5]
13.3 以人为对象的医学研究伦理原则
1974年7月12日，美国国家科研法案（公共法则93348）立法，由此成立了保护参加生物医学和行为学研究人体实验对象的全国委员会。委员会的主要任务之一就是为涉及人体实验对象的生物医学和行为学研究确定基本的道德原则，制定方针以监督有关科研按这些原则进行，发布了《贝尔蒙报告》[6]。我国政府也于上一个世纪90年代末制定了《中国人体的医学研究伦理法》[7]。在以人对象的医学研究伦理学方面，国际范围内有高度的共识。
自主与尊重原则
尊重包括知情同意及保护易受伤害的人和人群。在《贝尔蒙报告》中，尊重能够自己做出参与研究的决定的人意味着“尊重他们的自主权”——也就是，保证不要干涉他们充分考虑的判断，除非他们的判断伤害他人。
对那些自己能够做出选择的个人，应尊重其自主决定的能力，进行实验之前必须获得其有效的知情同意。社会有权要求他的社会成员牺牲某些个人利益而造福于公众，但没有把这个权利交给某个人，让他去要求另一个社会成员为造福公众而自己付出代价。医学科研中任何人都不应以有假借社会公益的名义，侵犯他人的人身自主权，人体实验更是如此。为保护受试者权益，取得知情同意为所有人体实验的前提条件。
在研究中贯彻尊重的一种重要方式是通过知情同意的过程。知情同意过程可以描述为通过教育或说服影响他人，教育或说服都强调信息增强每个人明智决策的能力。尊重与强迫矛盾，强迫通过扣压或歪曲信息影响他人，用强调情感影响替代慎重思考。即使对那些做出关于研究的决定的能力是妥协的人运用尊重的原则时，进行负责任的、有关研究信息的沟通是基本原则。研究者必须与伦理审查委员会、研究资助人及其他可能帮助易受伤害研究对象的人谦虚地进行信息交流，或代表他们做决定，保证每个人准备做决定，从而能够完全保护所有的研究对象。
行善与不伤害原则
行善与避免伤害包括适当地平衡伤害与可能利益的风险，及把伤害降低到最小。
研究者行善与避免伤害的责任与卫生保健提供者的责任不同。研究者首要的义务是进行具有科学有效性及科学和社会价值的研究。伦理审查委员会的首要职责是保证同意的研究具有有效性和价值。研究的两个特征来源于研究设计和关于研究重要性的社会评价。
即使我们设想没有任何伤害的风险——不会对研究对象造成任何伤害，或不便，或负担——如果研究缺乏有效性或价值，研究是不符合伦理的研究。要求研究对象参与没有希望回答有意义问题的研究是不公平的。研究的关键是产生能共享、能利用的知识。人们参与不能实现研究核心目标的研究是浪费时间和精力。
一旦我们确定研究项目具有价值和有效性，必须考虑伤害的风险及可能的利益，了解它们是否平衡，保证伤害的风险尽可能最小。这是一项非常复杂的工作，其内容包括：实验前要反复权衡利弊，充分估计实验中可能发生的问题和困难，制定有关措施，并先经动物实验获取无危害性的符合科学的良好效果后，再做人体实验，不能只顾医学科研而牺牲病人的根本利益；实验过程中要有充分的安全措施，以保证使受试者身体上和精神上受到不良影响减少到最低限度。实验中一旦出现严重意外，要立即终止实验；实验必须在具有相当学术水平和经验的科研工作或医务人员亲自指导和监督下进行等等。
公正原则
公正包括公平地选取研究对象与研究人群，努力为对研究做出贡献的人和人群带来有益的研究结果。
受试者出于不同的目的参加人体实验，这就涉及到受试者和医学科研人员双方的负担和受益的公平分配的伦理问题。对于医学科研人员来说，一种新的医学实验，如果获得成功，可以获得科研的成果和巨大的商业利益，；如果实验失败，也可以从中汲取有益的宝贵资料。无论是成功还是失败，医学科研人员从人体实验中只受益而不承受任何负担，不支付一定的酬金，这是不公平的。另一方面，对于受试者来说，大部分病人是为救命和康复，也有少数受试者出于贫困或其他原因而甘心自愿接受试验。不管受试者出于何种动机和目的，都应当进行补偿，支付一定的酬金，以维护受试者的正当权益。至于支付酬金多少，医方和受试者双方都要权衡利弊，签订同意书或合同，维护双方的权益。特别是受试者难以权衡自己付出的代价是否值得的情况下，医务科研人员要主动地对受试者的代价、负担和受益，理应作出合理的、公正的分配，这才是符合道德的。
13.4医学研究伦理案例分析
案例13-1是每天都在发生的医学研究中的一例，并没有十分特别的地方。一切均符合常规的医学研究的规则。但是，精神病护士莎伦·米勒却发现了一些问题，这些问题对于没有道德敏感性或道德品质的人是不会去过问的，但是作为护士的她作出了自己的选择。在此，特意选择分析[8]
案例13-1分析（A）
莉娜·戈尔伯格被认为是一位不能拖延治疗的严重精神病患者，换句话说，她自愿住院治疗精神病并非其意识行为。从表面上来看，她毫不犹豫地同意住院。并且遵照医生的诊断同意接受治疗，然而出人意料的是，在她同意一项关于她参加科研项目的协议时引起了大家的争论。争论是建立在病人所患疾病的特殊性质上的——即精神性厌食症具有能够使判断力减弱的特殊的损害作用，这在一定程度上极大地增加了自杀的可能性。
精神性厌食症是主要折磨青春期少女身心健康的一种精神性疾病。最具典型的是，它将影响智力使其减弱和使身体各器官连续工作，直到病情发展到严重的并发症的地步。事实上，与憔悴的面容相比，长期吃规定饮食和令其保持高度兴奋，这也许是治疗这种潜在致命疾病的唯一途径。
外貌出众，而缺乏食欲的妇女是十分温顺的，绝大多数被认为是“理想的孩子”，这显然正是科研合作所需要的，然而，正是温顺驱使厌食症患者不断走向绝路。在病人厌食症发作以前所做的一系列努力都是为了能得到家庭与朋友们所期望的那样。绝食也许是她表示其能独立自主和主宰自己的做法。患者被关进屋里接受一定的行为模式（绝食），就像一个酒精中毒的人被强迫灌进大量药剂一样，不管其会产生多么可怕的后果。
在任何地方，精神性厌食症患者都想方设法要满足其自杀的无意识需要，而她的理解是正在做十分可靠的事情，由此可见，她的理解力降低了。这项研究具有两方面的危险：a.其可能的危险和损害超过了预期的益处（弊大于利）。b.极大可能损害人的自主性和道德精神。奥康纳医生的研究表面上虽没有什么真正的身心上的危险，但是，当病人被请求参加研究时，没有附加的保护措施防止精神性厌食症患者受到精神上伤害。
但是，谁会担任患者利益的维护者呢？我们应当免除一些明显的选择权，地方复审制度委员会不能列入保证患者安全的机构。精神病医生任务是治疗莉娜·戈尔伯格的病。如果医生本身也是医学院方面的代理人，那么，将面对一个使人分心的双重代理人的头痛问题。作为患者的父母，患者的情况经常是他们最关心的事情，心里总是挂念着，精神性厌食症患者使其家庭深深陷入了担忧之中。患者的维护者可以从政府或医院任命的患者代理人中择其一。然而，大多数药物学家都需求助于精神病护士来解决。这是因为她们至少具有护士专业的大学学士学位，并且还有两年的精神病护理经验，这使在科研过程中所需的知识得到保证，善于交谈并且有能力评价病人在心理、社交、行为和医疗方面所受到的影响。
被指派的护士，参加研究课题，给病人提供了基本的护理，直到数据结果收集完。如果患者希望参加研究，而护士认定参加（研究）使自杀行为时，患者应当被拒绝参加实验。这个不受约束的否决权正如护士反对患者被批准离开医院的作用一样。
赞同以上观点并不能确保明智的决定，但是它能最大限度地防止利用一个精神性厌食症一时冲动的意念而进行合作的危险。
案例13-1分析（B）
护士们经常接触病人，并且比起精神病医生日常所采用的治疗方法可以在更大程度上改善病人的病情。米勒是一位精神病人护士，也许是最具有能力去识别一个特殊病人是否有能力理解和去做具有常规理性的事，包括签署一项研究协议。这类病人不应该被邀请去参加具有剧烈疼痛和高度不适感的危险的研究，这对其本人没有任何直接好处。
米勒护士反对其进行实验研究的理由，并不是仅仅建立在监护戈尔伯格女士的基础上，她认为所有精神性厌食症患者都愿意为了他人的利益而受苦，他们身上这个特点是该疾病的一种表现。她进一步推想到患者同意接受实验研究，是由于疾病所导致的结果，并不是真心情愿和具有某种特定意义的。
她的根据是不足的，从我们所叙述的来看，问题在于是否任何人都会赞同奥康纳医生再没有更恰当的理解吗？奥康纳医生告诉病人在进行实验研究时可能有不适感了吗？研究者想要使凡是能够成为接受实验的人在被邀请时都能同意。研究者们的积极性是需要而且必要的，而人生保险降低了研究者们的积极性，但这为的是减少不必要的冒险事情发生，向接受试验者保证能得到一个合理公平的选择。
这项工作现已成了复审制度委员会所管理的一部分。复审制度委员会很少能系统地检查他们所开展的研究是否真正地被患者所理解才签下协议的。他们可能这样做吗？复审制度委员会需要处理大量问题，然而他们是否能够用更好的办法完成他们的工作？作为一个现实性问题可以肯定的是研究者们不适宜地鼓励自愿者参加实验研究，具有比管理一所医院的内部矛盾还要错综复杂的原因。短时间来说，对一个内科医生的信任在很多情况下对病人是有益的，然而需要一个令人产生一问的介绍，就能和一个精神病患者达成妥协关系，而且，当精神病患者被询问是否自愿参加研究问题时会说些什么呢？然而这些都是研究中无法解决的问题。在实验中正如这类病人应该直截了当地被告知没有机会（不允许参加），也许这是很不合情理的，但这一步骤将对病人有益。研究者们有时不愿干这样的正直事情，协议中表示同意的形式通常包括简短陈述，诸如：“我们希望这项研究也许能对你有益。”在大多数情况下，病人都没有选择机会，更加严重的是，研究者们可以歪曲地反映事实，使患者得到错误的印象，以求得患者同意。
奥康纳所接触的所有病人都是自愿接受治疗的，难道这能成为达成协议的先决条件吗？大多复审制度委员会都没有记录到如此高的同意比例，如果意识到自愿者的愿望给我们的感觉似乎是想冒险，我们应当停止其对实验研究的选择权利。我们应当谨慎行事。况且任何人都承认反对冒险，人们在十分令人迷惑合具有生命威胁的情况下所受的痛苦合折磨，为的是不让其他人受同样的折磨，精神病患者也许有个奇特的想法，那就是认为他们的疾病具有直接的生化原因。
相信他们的声名将降低在自主原则下的选择机会。似乎没有任何理由可以表明，戈尔伯格女士的同意参加实验研究是在外在条件的支配下所作的唯一决定。
注释
[1].马家忠，何伦译：The Hastings Center Report,Vol.11,No.4, August 1981, PP.20-21。
[2].新闻晨报：2003年01月14日。
[3].孙慕义等：《新生命伦理学》，东南大学出版社2003年2月第1版，第168页。
[4].同上，第169-170页。
[5].参考Gregory E．Pence: Classic Cases in medicalethics,Printer:Quebecor World Fairfield Inc,2004。
[6]《贝尔蒙报告》，www.chinaids.org.cn
[7]《中国人体的医学研究伦理法》，www.chinaids.org.cn
[8].引自The Hastings CenterReport,Vol.11,No.4,August 1981,PP.20-21,
目录
绪论何种伦理：生命伦理与道德哲学的现代转向
1生存处方：作为应用伦理学的生命伦理学
2道德难题：多元化的生命伦理学
3科学伦理：描述性生命伦理学
4义利之争：生命伦理思想的对立
5人的价值：从人道主义到人权思想
6敬畏生命：尊重人与生命神圣
7医乃仁术：行善原则与底线伦理
8自主原则：道德权利与病人权利
9医疗公正：公正美德与卫生政策的正义
10知情同意：病人自主与亲属同意
11医疗保密：隐私权利与讲真话艺术
12人是目的：医学研究与人体实研伦理
13技术伦理：技术选择与应用的伦理
14生育革命：优生学与生育控制伦理
15制造生命：生殖技术与克隆人
16死亡道德：死亡观念与临终关怀
17选择死亡：安乐死与死亡伦
