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安徽省乡镇卫生院人事制度的改革篇一
摘要:文章通过关键人物访谈,对安徽省2010年1月以来的乡镇卫生院人事制度改革进行调查研究,从改革举措、 现象、问题、基层经验与建议四个方面描述乡镇卫生院人事制度的进展情况,对人事制度改革的系统关联性、可持续 性以及后续推广进行政策分析.
关键词:安徽省;乡镇卫生院;人事制度;改革
2009年11月,安徽省在32个试点县开展以取消药品加价, 实行药品零差率销售为突破口,推进管理体制、人事制度、分配 制度、财政补偿、基本药物等全方位的改革,其中,人事制度改 革旨在彻底改变基层医疗卫生机构人才结构不合理现象,优化 乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员的专业、学历、技能、年龄 结构,调动基层医务人员的工作积极性,提高基层医疗卫生机 构的服务质量和效率。截止到2010年5月,32个试点县基本完 成了乡镇卫生院、社区卫生服务中心的编制核定、竞争上岗全 员聘用以及分流人员安置等工作。当前,基层人事制度改革进 展情况、阶段性产出以及改革的重点难点等成为广受关注的焦 点问题,在现有情况下,开展客观的调查研究意义深远.
为避免增加地方接待负担,本研究小组在卫生厅举办乡镇 卫生院院长培训班的同时,对来自15个县的15名中心乡镇卫 生院院长进行座谈。同时还对皖南某县卫生局局长、分管副局 长、县所有卫生院院长进行深度访谈。研究人员对上述座谈会 及访谈情况进行全程记录。本调研报告是由上述资料中涉及人 事制度改革的信息整理分析而成.
1 分析思路与方法 1.1 分析思路 项目潜在层次效益理论(A Potential Hierarchy of Effects) 认为卫生项目/改革的产出(效益)存在潜在的等级顺序。[1]改 革参与者对活动做出反应,这种反应进一步作用于他们对相关 知识、观点、技能以及未来预期的理解和学习。项目/改革实施 一段时间后,社区、个人以及整体环境的综合变化才能作用于 社区的长期健康产出.
该理论促成了卫生项目/改革评估中项目行动与产出的逻 辑模型分析(Logic Model)。[2]逻辑模型分析的关键在于避免传 统评估所关注的“项目/改革是否有效?”,而是围绕着项目“行 动与产出”的全过程进行实时持续性评估,回答“项目是否一直 有效?”。这一评估思路的转变,直接促进了绩效评估与项目/改 革实施全程的整合。[3]我们希望本次调研能够成为对安徽省基 层医药卫生人事制度改革跟踪性评估研究的起点.
1.2 分析方法 连续接近法(successive approximation)是通过不断地反复 和循环的步骤,使得研究者从开始是一个比较含糊的观念以及 杂乱、具体的资料细节,逐渐形成一个具有概括性的综合分析 的结果。[4] 本研究立足实践,以访谈资料作为信息基础。研究成员在 经过多轮座谈、访谈后发现信息逐渐趋向饱和,采用项目潜在 层次效益理论的分析思路,通过连续接近方法,逐渐形成乡镇 卫生院人事制度改革行动-产出的逻辑框架,并对每个环节出 现的值得关注的现象和问题进行收集整合,总结经验成效,剖 析问题形成的症结,提出应对的策略措施。研究还对人事制度 改革的系统性、持续性以及推广提供政策分析和建议.
2 研究结果 2.1 人事制度改革行动-产出分析框架 安徽省基层医药人事制度改革主要分三个环节:核定编 制、科学设岗,竞争上岗、全员聘用,分流人员安置三个环节。参 见皖政(2009)122号《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制 综合改革试点的实施意见》。为便于直观的展示乡镇卫生院人 事制度改革进展,我们列出安徽省乡镇卫生院人事制度改革举 措-产出(现象-问题)-基层经验与建议-问题分析的逻辑 模型分析框架(见表1).WWw.qiQi8.cn 778论文在线
在人事制度改革的三个环节中,各地在“竞争上岗,全员聘 用”环节的做法基本相同,根据文件标准,采取统一考核方法对 职工进行聘用,访谈者对该环节提出的问题很少,故表中没有 列出.
3 人事制度改革政策分析 3.1 人事制度改革的系统性分析 从改革的关联性来分析,基层医药卫生人事制度改革显然 需要与卫生服务体系其它层面的改革紧紧联系在一起。新型合 作医疗首先从制度改革层面推动了基层县-乡-村三级卫生 服务体系组织结构的加固。基层人事制度改革从优化供方服 务、绩效工资制度从支付层面、基本卫生服务功能定位从服务 内涵等一系列组织内的制度改革来促进三级网的发展。不同的 制度改革之间的衔接很重要,比如绩效工资如何体现乡镇卫生 院有编缺岗的情况下在聘人员超负荷劳动补偿?公共卫生服务 人员的职责内容、服务质量如何与基本公共卫生服务内容-补 偿一一对应?如何保证分流人员和聘用在岗人员与基层社会保 障体系的无缝对接?在改革过程中如何落实财政补助办法?这 些问题都是确保人事制度改革的关键.
从改革的内容来分析,公平竞争、优胜劣汰是人事制度改 革引入的重要的组织文化,在这样的组织文化指引下,如何对 于基层卫生人力资源进行合理规划,确立卫生院在不同阶段的 基本服务功能,发展合理的技术优势,满足未来人力资源的发 展需要是人事制度改革的真正意义所在。现阶段的人事制度改 革从区域人口需求、基本卫生服务功能定位对乡镇卫生院进行 定编定岗,这是人事制度改革的重要起点,但绝不能限于此,逐 步形成基层卫生人力资源管理的理念,建立和完善基层卫生人 力资源规划、招聘、培训、绩效管理等系统化管理是改革尚需进 一步深化的方向.
3.2 人事制度改革可持续 发展分析 3.2.1 利益相关群体分析 考虑到乡镇卫生院刚刚完成人事制度改革,为了避免给乡 镇卫生院改革进程带来不便,我们没有对在聘以及分流人员进 行问卷调查或访谈。乡镇卫生院职工毕竟是弱势群体,这些群 体的利益已经被各级卫生主管部门充分考虑,并采取措施.
我们本次访谈主要发现两点:①一些规模较大,既往效益 较好的卫生院认为现阶段人事制度改革没有提升在岗职工待 遇,担心目前的绩效工资、财政补偿等措施不能体现乡镇卫生 院在岗职工的实际业绩,积极性有一定的挫伤;②根据访谈情 况,有的地方所在机构或区域人员分流呈平稳过渡的态势,但 有的地区乡镇卫生院职工分流遭遇阻力,尚需跟踪调研.
除此之外,县级卫生行政主管部门认为改革降低其在卫生 院定编定岗中原有权力。卫生院编制岗位数量的过分固定,不 利于其在卫生院之间进行人员的合理调动。卫生院则认为限制 编外人员聘用,导致大量后勤工作无法开展。这些问题都面临 后续跟进政策的调整.
3.2.2 改革资源可及性分析 安徽省作为 经济欠发达省份,地方财政能否补偿到位令人 担忧。很多访谈者均反映省-市-县各级财政对本次基层医改 的财政支持力度很大。访谈者普遍对财政补偿政策能否全面落 实公共卫生服务包的补偿力度、村医待遇等具体问题提出了不 同程度的担忧,但大多对卫生院人员分流的费用保障问题均予 以了肯定.
3.2.3 改革措施的后续优化 调查提示基层在医药卫生体制改革中摸索了很多宝贵经 验,具有很强的实践性。同时,基层也提了很多建议,其中一些 出于自身利益考虑,或者是改革引发利益调整的不满情绪,但 很多建议是中肯的,充分收集整理这些观点对于改革措施的不 断完善是有益的.
这些观点主要认为人事制度优化了基层卫生人力结构,接 下来当务之急的任务是和其它配套政策结合:如何合理补偿, 稳定职工;如何考核业绩,引导职工;如何激励职工,提高效率; 如何发展职工,丰富和发展乡镇卫生院的服务功能;如何在改 革进程中进行资源配置权力的合理集中与分散.
访谈者提出的具体建议包括:从卫生院之间的绩效横向比 较、卫生院自身的绩效标准考核、职工之间的绩效横向比较、职 工自身的绩效标准考核四个层面来进行绩效考核;加强各地基 层社会保障体系建设,是分流人员合理安置的重要制度保障; 在承担基本公共卫生服务的同时,结合乡镇卫生院的人员技术 特点,加强技术骨干的培养与发展;需要在编制管理部门、卫生 行政主管部门以及乡镇卫生院之间对编制岗位管理权限进行 合理界定
3.3 基层人事制度改革试点的推广 在聘人员的结构优化、服务行为-技能-态度总体水平的 提升是人事制度改革的重要阶段性成果。本次调查中,我们没 有直接接触乡镇卫生院的在聘人员和分流人员。员工对改革以 及卫生院的功能定位的认知、服务能力、服务态度、工作满意度 等方面还没有被充分了解与展示。从循征决策的角度而言,全 面深入的了解安徽省基层医药卫生体制改革的阶段性成果和 问题,结合地方实践中的宝贵经验,不断调整完善政策将是改 革全面铺开的重要决策依据.
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安徽省农村寄宿制学校食堂卫生现状篇二
【摘要】 目的 了解安徽省农村寄宿制学校食堂卫生现状，为制定适合安徽省农村寄宿制学校的食堂卫生管理措施提供依据。方法 在安徽省东西南北中5个地区，分别选取全椒县、岳西县、绩溪县、濉溪县及长丰县共25所农村寄宿制学校食堂主管领导进行访谈并进行现场观察与卫生学测评，内容包括学校食堂存在的问题及原因。结果 食堂卫生总体情况、食堂布局和卫生设施、食品生产和储存过程、从业人员卫生行为和原料采购、卫生管理等方面都难以达到国家相关规定。结论 安徽省农村寄宿制学校食堂卫生普遍存在问题，相关部门应加强监督和管理力度，保障农村寄宿制学校食品安全。
【关键词】 食品处理和加工;组织和管理;学生保健服务;农村卫生
【中图分类号】 G 478.5 G 483 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2008)09-0794-03
学校食堂卫生和食品安全直接关系到每一位学生的生命安全与健康。近年来学校突发公共卫生事件中，食物中毒占3.83%[1]。寄宿制学校学生集中供餐，食堂卫生和食品安全更要警钟长鸣。全面了解安徽省农村寄宿制学校食堂卫生状况，查找食堂卫生工作的薄弱环节以及存在的主要问题，是提出寄宿制学校食品安全管理措施的首要任务，为此笔者对安徽省5个县农村寄宿制学校食堂主管领导进行访谈，并进行现场观察与卫生学测评。
1 对象与方法
1.1 对象 在安徽省东西南北中5个地区，分别选取全椒县、岳西县、绩溪县、濉溪县及长丰县共25所农村寄宿学校的教室、厕所和宿舍进行抽样调查，其中小学6所、初中8所(1所为民办学校)、高中3所、完中6所、1所九年一贯制及1所十二年一贯制学校(民办学校)。
1.2 方法 采用现场观测和定性研究中的个人深入访谈方法(in-depth interview)。现场观测的内容包括食堂总体情况、食堂布局、食堂卫生设施、食品生产及存储过程、从业人员卫生行为情况;个人深入访谈采用半结构式问卷，访谈的内容为学校食堂卫生存在的问题及其原因，25所学校的学生食堂主管领导接受了访谈。
1.3 评价标准 根据教育部和卫生部《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、卫生部《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》中的相关标准和规定，结合调查的实际情况，对学校食堂卫生状况进行评价。
2 结果
2.1 总体情况 在被调查的25所学校食堂中，19所学校为私人承包经营(76%)，10所学校食堂经营者持有卫生许可证并做到悬挂上墙(40%)，其中6所学校有卫生检查记录(24%)。从业人员有效健康证明持有率为68.8%(172/250)。学校食堂用水有60%(15/25)是自备水源，40%(10/25)为集中式供水。由于多数食堂是私人承包经营，学校对其监管力度不强。学校一般都设有卫生管理员，但卫生管理员具体职责未落实到位，除卫生监督部门有日常卫生检查外，学校自身很少开展预防性检查与卫生监督工作。
2.2 食堂布局与卫生设施 25所学校的食堂布局和卫生设施情况见表1，2。32%(8/25)的学校食堂无相对独立的就餐场所，住校学生需自备餐具回寝室或在食堂外就餐。食堂卫生设施陈旧、简陋，“三防”设施(防蝇、防鼠、防尘)不完善。纱门纱窗有多处破损，从业人员出入未能做到随时关好门窗;食堂与外界相通处的门无防鼠铁皮，部分门已被老鼠啃破;待售饭菜和餐具无防尘设施，露天存放现象非常普遍。学校食堂使用的餐具均无专用的清洗水池，检查中未见到可用消毒设施，清洗后的餐具部分学校食堂直接露天存放，有的学校食堂更是重复利用一次性竹筷，餐具的卫生状况令人担忧。访谈中学校领导反映食堂布局不合理主要是由于农村学校食堂在修建时没有考虑到要按照餐饮业相关规定来设计，未经过卫生监督部门的设计审核，先使用再向卫生部门申请办理卫生许可证，由此造成学校食堂的规范、流程及布局不符合要求。卫生设施简陋破损是因为农村地区经济落后，各级政府和教育部门对学校食堂的投入少，教育经费紧张，有的学校甚至是负债运行，加上食堂承包给私人，他们出于自身利益的考虑也不愿添置卫生设施。
2.3 食品生产及储存过程 学校食堂的功能分区不合理，52%(13/25)的食堂加工间、储存间以及就餐场所混于一处，食品加工时肉类、蔬菜在同一案台上操作，冰箱内生熟食混放。调查的25所学校中，只有16%(4/25)的学校做到生熟食、半成品分柜存放，80%(20/25)的学校食堂未做到生熟食刀、案板标志明显，未分开使用并定位存放，极易造成食品交叉污染。备用食品原料28%(7/25)隔墙存放，56%(14/25)离地存放，其余均随意摆放在他处。食品储藏间内均放有生活用品和杂物，多处墙壁有霉斑存在。多数学校领导反映生产流程不合理主要原因是学校食堂修建时的功能分区不合理;此外，食堂从业人员的卫生意识较差，不能理解食堂生产流程对食品安全的影响。资金投入少使得旧的食堂无法改建，一些学校食堂由原有校舍改建，存在年代久远、设施陈旧，因而难以确保食堂内环境的卫生质量。
2.4 食堂从业人员卫生行为 食堂从业人员多来自当地农村，流动性大，个人卫生意识淡薄，未经过正规卫生培训上岗，缺乏一般卫生常识。主要表现在个人着装不整，工作时间不穿工作服或无工作服，部分从业人员留长指甲、涂指甲油、戴戒指从事食品加工。调查中发现有数所学校食堂从业人员在工作场所内豢养猫、狗，难以保证他们在抚摸猫狗后及时洗手再从事食品加工活动。一方面由于他们自己文化水平较低可能难以意识到卫生问题;另一方面学校也缺少监管和培训，导致他们的业务知识和水平较差。学校领导反映部分从业人员是学校教师家属，有时出于情面未指责他们的不良卫生习惯。
2.5 原料采购 25所学校食堂在采购食品及原料过程中，只有28%(7/25)的学校按要求索证，其余72%(18/25)全在小摊贩处购买。食堂承包人员食品卫生安全知识缺乏，有的食堂为了节约成本，购买廉价劣质原料。食堂提供的原料索证复印件中，部分不是同批次合格证明或生产厂家的卫生许可证已过期。由于农村地区食品经销地点较为分散，食堂难以做到定点采购并按要求索证，食品原料若有问题就不可能做到有源头可追查。提供的索证资料主要是米、面、油的生产厂家卫生许可证，调味品及肉类均无提供。另外，有食堂负责采购的人员反映食品经销点本身就无相关资料可提供，而不是他们没有索取。多数学校领导反映食堂采购活动在经济利益的驱使下，采购人员往往倾向于购买价格低廉的原料或假冒伪劣产品，部分采购员由于经验不足，不能识别食品原料质量的优劣。
3 讨论
定性研究方法近20 a来在卫生相关研究领域已被广泛接受，可以与定量研究相结合运用，得到定量研究无法获取的信息[2]。它可以获取人们情感、思想方面的感受信息，是一个发现问题的过程，并对定量研究的结果进行补充，主要是来回答问题发生的原因。该方法中的个人深入访谈是指一个访谈者与一个被访者面对面进行交谈，以便更好地得到完整的信息[3-5]。本研究是对学校食堂的主管领导进行访谈，了解他们对学校卫生工作的思路和建议，为今后更好地开展学校食堂卫生工作提供有效信息。
从调查结果来看，安徽省农村寄宿制学校食堂卫生总体情况不容乐观。学校食堂私人承包占76%，明显高于沈阳市大东区的调查结果[6]。食堂卫生许可证持有率为40%，从业人员健康合格证明持有率为68.8%，均低于黄梅县对农村中小学食堂的调查结果[7]。学校饮水类型有60%是自备水源，低于陈强等[8]对金华市金东区所属农村中小学的调查结果。为此笔者建议：(1)相关部门应加强对农村寄宿制学校食堂卫生的监管，并加强对其管理人员的法律意识宣传，在日常卫生监督中将农村寄宿制学校食堂卫生纳入重点内容，加大监督频次和执法力度;(2)学校应加强自身管理，对从业人员上岗前进行必要的食品安全知识宣传和培训;(3)学校食堂卫生管理人员应明确职责，加强日常卫生检查工作，确保学生在学校安全就餐;(4)加强对饮用水水源的管理，防止发生介水传染病[9]。
食品生产过程直接关系着食品安全问题，食堂功能分区不合理，生熟食混放现象的普遍存在，使食堂存在发生食物中毒和食源性疾病的隐患。调查结果显示，有独立餐厅的学校食堂占32%，这与会东县寄宿制学校学生食堂卫生现状的调查结果接近[10]，且学校餐厅面积不足。25所学校中，学生用餐后有洗手设施的只有12所，与庞中全[11]对江苏省某县农村中小学的调查结果一致。学校食堂经费投入不足，硬件设施不配套是造成该现象的原因之一;另外，工作人员未能意识到操作流程对食品安全的影响，导致整个食品生产流程不符合基本卫生规范要求，同时学校管理力度不强也是一个非常重要的原因。学校食堂的食品加工流程应根据食堂的规模确定[12]，各间应合理布局，以免引起交叉污染。有学校反映食堂存在年代久远，卫生设施简陋，与沂水县农村中学食堂卫生状况调查结果一致[13]。建议各级政府、教育部门和学校要加大经费投入，建立面向农村学校的专项经费[14]，完善各项必要的卫生设施，使学校卫生达到国家对农村学校食堂制定的相应卫生标准，只有硬件条件得到改善，学生饮食安全保障才有基础。学校安全无小事，卫生监督部门应特别重视学校食品卫生安全问题，在日常监督工作中加强对学校的指导和监管力度，不留卫生监管死角，为农村学生食品卫生安全尽责尽职[15]。
从业人员卫生行为直接关系到食堂卫生的各个环节，因此应特别重视他们的卫生习惯。但农村寄宿制学校的食品从业人员一般都是当地农民或无工作的教师家属，卫生意识较差。调查发现有从业人员在工作场所内饲养动物，抚摸动物后不洗手直接从事食品加工活动，这与接触直接入口食品的操作人员在处理动物后应洗手的要求不符[16]。建议学校针对这种情况加强从业人员的岗前培训，适当提高他们的待遇，以提高他们的工作积极性，养成良好的卫生习惯。
原料采购是食品生产安全的首要环节，其质量好坏直接关系到学生健康。食堂在采购食品时要做到索取有效证件，以确保原料安全。农村寄宿制学校食堂大多承包给私人经营，承包人在经济利益的驱使下，往往购买质量差或假冒伪劣原料。国家相关法规明确规定禁止购买腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者其他感官性状异常，含有毒有害物质或者被有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品以及其他不符合卫生标准和要求的食品[17];另一方面，部分农村原料采购点进货渠道不明，无生产厂家有效证件可提供。建议学校加强对承包食堂的管理，同时工商部门要加强对食品原料经营部门的管理，确保他们提供安全健康的食品原料及相关有效证件。
(致谢：本课题得到安徽省学校体育卫生协会的大力支持，特此感谢!)
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